讲者：北京医院风湿科王炎焱

骶髂关节是脊柱关节炎最早受累、最早累及的部位，无论年修订的强直性脊柱炎纽约分类标准，还是年ASAS中轴型脊柱关节炎分类标准，均将骶髂关节中的影像学改变作为疾病的诊断依据。

在骶髂关节的MRI影像中，可以见到急性炎症改变和慢性炎症改变，前者包括骨髓水肿、滑囊炎和滑膜炎、肌腱端炎，后者包括骨硬化、脂肪浸润、骨侵蚀和骨性强直。其中骨髓水肿在脊柱关节炎MRI影像表现中占据最重要的地位。年的ASAS中轴型脊柱关节炎分类标准中，将骶髂关节MRI中出现的单个层面的多处骨髓水肿，或单个骨髓水肿累及多个骨髓层面，作为影像学诊断标准。

（一）急性炎症表现

1、骨髓水肿：在STIR序列和对比增强的T1压脂序列均表现为高信号，其信号强度与血流和骨髓的信号强度相近，信号强度越高，为急性炎症可能性越大。骨髓水肿常出现于关节附近，可与骨侵蚀等结构性改变同时存在。急性骶髂关节炎可出现骨髓水肿，但骨髓水肿并不仅建于SPA。骶髂关节附近的骨髓水肿亦见于结核、布氏杆菌等感染，还可见于肿瘤、创伤、骨折等疾病，某些时候可出现无明确原因的原发性骨髓水肿，需要鉴别。

2、滑膜炎：SPA早期炎症多出现在关节滑膜部位，表现为滑膜炎。但单纯的滑膜炎是不能作为判断SPA的依据。MRI评价活动性骶髂关节炎时我们要观察滑膜炎是否同时伴有骨髓水肿或骨炎，这才有助于SPA的诊断。滑膜炎一般在T1增强扫描中才能明确，显示为高信号影，但在STIR扫描中很难区分滑膜炎和积液。

3、滑囊炎：滑囊炎与滑膜炎的区别是在关节前囊和后囊部位炎症。前关节囊会持续到髂骨和骶骨骨膜，因此对应于一个肌腱端炎。滑囊炎可能是SPA的早期表现，但是单纯滑囊炎不足以确诊骶髂关节炎；滑囊炎同时伴有骨髓水肿才有助于我们诊断活动性的骶髂关节炎。

4、肌腱附着点炎：骶髂关节由强大的肌腱、韧带连接，以保持其稳定性。肌腱端是肌腱、韧带、关节囊或筋膜在骨上的附着处。肌腱插入部炎症疾病通常被称为肌腱端病。除了与SPA相关外，还可以与内分泌、代谢、创伤和退行性病变相关。根据结构和位置可以分为两种类型的肌腱端病；纤维型和纤维软骨型。典型纤维型肌腱附着于干垢端和骨干的长骨头，但大多数纤维软骨型肌腱附着于插入长骨的骨垢部位，SPA属于纤维软骨型肌腱端病，SPA患者的肌腱端炎与HLA-B27基因相关，MRI研究示肌腱端炎与骨髓水肿的程度相关。骶髂关节MRI的STIR序列或者T1增强扫描像上肌腱附着点炎显示为高信号影，但如果单独有肌腱附着点炎而无明显骨髓水肿，我们仍不能考虑活动性骶髂关节炎的存在。

（二）慢性炎症表现

1、脂肪浸润：在MRI上典型表现为T1W1序列上的高信号影。脂肪浸润是一种非特异性改变，在SPA患者的骶髂关节MRI中发现脂肪浸润，表示既往曾有过急性炎症出现，但并不能明确目前是否仍处于活动期。脂肪浸润源于炎症所致的脂肪酸酯化，多发生于关节附近的骨髓中。

2、骨侵蚀：在T1W1序列中表现为低信号，而若在STIR序列中可以见到同一部位的高信号，则提示这一部位急慢性炎症混杂。骨侵蚀本质是关节边缘骨质破坏，可出现于关节软骨面下的任何部位。由于骶髂关节髂骨侧的软骨较薄，故发生骶髂关节骨侵蚀多出现于髂骨侧。骨侵蚀可从单一部位的骨质破坏开始，亦可于多处同时出现骨质破坏，但多个骨侵蚀灶扩大融合后，可呈现出一种骶髂关节间隙扩大的假象。在磁共振中，有时骨侵蚀较难鉴别，应结合CT影像判读。

3、软骨下骨硬化：骨硬化区在T1W1序列及STIR序列中均表现为信号缺失或低信号，在轧造影增强图像上无明显强化。脊柱关节炎所致的骨硬化，发生于骶骨或髂骨软骨内侧的骨质中，从骶髂关节间隙向内延伸至少5mm。

4、骨性强直：在任何一个序列中均表现为低信号，在T2压脂序列中，某些时候会在强直部位的周边出现高信号。脊柱关节炎在骶髂关节的骶骨侧或髂骨侧可出现骨质硬化、增生，进而形成骨赘。骨赘相互连接、融合，形成骨桥。

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