猫病尿崩症诊疗技术_强直性脊柱炎

概述

尿崩症（diabetesinsipidus，DI）是一种以严重多尿（polyuria，PU）、出现代偿性多饮（polydipsia，PD）、产生低渗尿液及由于精氨酸加压素（argininevasopressin，AVP）合成绝对缺乏或不能从垂体分泌该激素（中枢或神经性DI，centralorneurogenicDI），或肾小管水平不能对加压素发生反应（肾性或肾原性DI，renalornephrogenicDI），肾脏不能浓缩尿液为特征的疾病。这些异常可为部分性的或完全性的。DI在猫为一种严重的疾病，但在文献资料中只有数例报道。中枢性DI可为原发性的（特发性或先天性），或为继发性（通常为头部创伤或垂体肿瘤所引起）。在猫，原发性及继发性中枢性DI均见有报道。原发性肾原性DI（缺乏加压素受体或缺乏受体后信号传导）在猫尚未见有报道，但继发性部分肾原性DI相对较为常见，可引起或与许多各种肾脏疾病（如肾衰）、代谢性疾病（如高钙血症、低钾血症、肝脏疾病及甲状腺机能亢进）及药物治疗时的PU及PD有关。继发性（获得性）DI是文献资料中报道最多的一种尿崩症。原发性中枢性DI通常发生于仔猫（一般在2～6月龄发病），其发生未见有明显的性别倾向。主要临床症状为严重的PU/PD，通常超过每24hmL/kg（经常超过每24hmL/kg），这种特点极为稳定。PU/PD的严重程度取决于异常为部分性或是完全性。如果出现继发性食欲不振，则可出现失重，可由于不可避免的PU而出现脱水。在老龄猫本病的开始通常说明可能存在继发性原因，如头部损伤或垂体肿瘤。病史、查体及常规实验室检查通常可查明大多数引起猫发生PU/PD的其他原因（即糖尿病、甲状腺机能亢进、慢性肾衰、肾上腺皮质机能亢进或肾上腺皮质机能低下、子宫积脓、肝脏疾病等）。与犬不同的是，在猫尚未见有精神性多饮（psychogenicPD）的可靠报道，因此这种情况并非为主要的鉴别诊断疾病。发生DI时，常规血液检查通常表现正常，或只是反映出脱水［即肾前氮血症（prerenalazotemia）、高钠血症、血小板压积升高］。尿液检查可发现依DI的严重程度而出现持续性的低渗尿到等渗尿；尿液的相对密度通常范围为1.～1.。

诊断主要诊断

排除法（ruleout）：排除引起PU/PD的其他主要的鉴别诊断。禁水试验（waterdeprivationtest）：本试验可证实DI。加压素反应试验（vasopressinresponsetest）：本试验可鉴别中枢性及肾源性疾病。

试验方法：禁水试验

本试验禁用于已存在氮血症的情况。将猫准确称重，保定于笼中，不提供水及食物。开始时采集血液及尿液样品，通过膀胱穿刺[cystocentesis（punctiovesicae）]或导管插入（catheterization）清空膀胱。间隔1～2h准确称重猫，并密切观察。如果放置导尿管，在每个监测的时间点上都清空膀胱。如果采用膀胱穿刺，则应每4h小心进行膀胱穿刺，以降低膀胱发生医源性损伤的风险。如果在脱水过程中发生身体或神经状况恶化的症状，或者?如果采集的尿样尿液相对密度（urinespecificgravity，USG）大于1.时，试验的终点为体重降低5%（即严重脱水）。

结果说明

如果能达到5%的失重，可在此时间点重复采集尿样。尿液USG＞1.（或渗透压＞0mOsm/L），则可看作肾脏有充分反应；如果达不到，则在鉴定不到其他任何原因的情况下可证实发生了DI。在施行禁水试验时，由于可发生危及生命的脱水，因此重要的是必须要细心观察病猫。加压素反应试验：这种改良的禁水试验只是评估脱水试验时，是否有加压素产生或能否发生反应。

试验方法：加压素反应试验

在禁水试验之后立即进行加压素反应试验。测定尿液浓度，从膀胱中清空尿液。肌内注射加压素水溶液（DDAVP，desmopressin）（剂量为0.5~1.0μg/kg）。注射后1～2h测定尿液浓度。试验后逐渐补充水分（每次少量）。

结果说明

注射加压素后USG适度增加（＞1.）表明发生了中枢性DI。不能浓缩尿液表明发生了肾源性DI。由于存在部分疾病及肾髓质冲洗（renalmedullarywashout），对试验结果的解释并非总是清楚明了。在有些病例可在2～5d的时间内重复注射DDAVP，这样才能获得良好的反应。

辅助诊断

逐渐性禁水试验（gradualwaterdeprivationtest）：有些临床医生喜好在采用这种试验时先采用逐渐性禁水试验，将摄水在2～3d内从mL/kg逐渐下降到70mL/kg，之后突然禁止水的供应。这种试验所依据的理论是严重的PU/PD可能引起肾脏髓质冲洗，逐渐性禁水可逆转这种情况，从而可以对突然的禁水发生适宜的反应。但这种试验的缺点是，如果发生不可避免的PU，则会在突然开始禁水试验前发生严重脱水。治疗性试验：为了避免禁水试验的危险，或获得的结果含糊不清，则可采用加压素进行治疗性试验，同时应首先排除其他疾病（影响对DI或肾源性PD的诊断），注射DDAVP3～5d，通过测定水分的摄取及USG仔细监测反应。从理论上来说，因为不会出现特异性反应，这种试验不如禁水试验可获得令人满意的结果，但在某些情况下这可能是最为合适的行动步骤，如果反应良好，则能充分说明发生了DI。

治疗

噻嗪类利尿剂（thiazidediuretics）：在DI病例，双氢克尿噻（hydrochlorothiazide）或氯噻嗪（chlorothiazide）可通过减少近端肾小管钠和水分的重吸收，减少到达肾小管远端的尿液量而有效减少多尿（因此多饮）达30%～50%。这是唯一一种适合于肾源性病例的治疗方法。噻嗪类药物的剂量应根据个体确定，为确保不发生低血钾症，治疗过程中应仔细观察。建议的开始剂量为，双氢克尿噻，1～2mg/kgq12hPO；氯噻嗪，10～20mg/kgq12hPO。DDAVP：DDAVP为一种合成的AVP类似物，半衰期更长。该药物可用于人，可注射、结膜滴用或口服片剂，治疗完全或部分中枢性DI。DDAVP注射通常采用的剂量为每只猫2～5μgq12～24hSC。鼻腔喷雾用药（μg/mL）也可与结膜滴用一样用药，用药剂量为1～4滴q12～24h。由于可发生结膜反应，因此限制了这种用药途径的价值。口服DDAVP也可吸收，但吸收率相对较低。可服用片剂而成功用于猫的治疗，建议的开始剂量为每只猫25～50μgq8~12hPO，而且应根据反应调整剂量，有些猫可能需要更大的剂量。氯磺丙脲（Chlorpropamide）：该药能加强加压素在肾小管的作用，只是在治疗部分中枢性DI时具有治疗作用，但至少在报道的1例病猫以40mgq24hPO给药治疗获得成功。由于该药为磺酰脲类药物，可引起低血糖及肝脏毒性，因此用药必须谨慎。

预后

大多数病例预后较好，通常可有效控制临床症状而有效控制病情。在患有某些潜在疾病，如垂体肿瘤的病例，预后等级降低。