作者：张洁、黄烽来源：中华医学杂志,,(39)

脊柱关节炎（spondyloarthritis，SpA）是一组以强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）为原型的炎性风湿性疾病，主要表现为附着点炎和滑膜炎，常侵及脊柱和下肢大关节而致残，并且可伴发肌少症、骨量减少、代谢异常等各种共患病[1]。

SpA的治疗手段可分为非药物治疗和药物治疗[2,3,4,5]，非药物治疗主要包括疾病教育和物理疗法/康复，其中物理疗法/康复可分为主动疗法（即运动[6]，以改善和维持身体机能为目的进行有计划、有组织、重复的体力活动）和被动疗法（如按摩、超声、热疗），疾病教育和运动是非药物治疗的两大基石。在药物治疗方面，近20余年随着以肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂为代表的生物改善病情药（bDMARDs）的快速发展和广泛应用，越来越多的患者可以更快、更好、更安全地获得临床缓解。既然药物已经可以非常好的控制疾病，那么运动康复是不是就无足轻重了呢？

虽然对于SpA的治疗各国和各地区的推荐[2,3,4,5]不断更新，但运动康复始终是必不可少的组成部分，并且随着循证医学证据的不断补充，其重要性正在逐步得到证实。如果运动康复措施是缺失的或者不规范的，那么必然会影响患者的病情改善和功能恢复，并导致共患病风险增加，甚至直接影响患者预后，使治疗目标难以实现，所以我们在临床工作中对于运动康复应给予足够重视。

首先，对于改善SpA病情而言，在药物治疗的基础上联合运动康复可使患者病情得到进一步改善。一项荟萃分析纳入了6项研究的例居家运动的患者，结果显示与药物治疗相比居家运动患者的BathAS功能指数（BASFI）、BathAS病情活动指数（BASDAI）和疼痛评分均有所下降[7]。即使是应用生物制剂已获得临床改善的患者，联合运动康复后仍可使各项临床指标和生活质量评分获得进一步改善[8]。

其次，对于共患病的防治而言，运动更是至关重要和无法替代的。SpA是一种全身性疾病，前文提及该病可能合并肌少症、骨量减少、糖脂代谢异常、心肺功能下降、心理问题和睡眠障碍等诸多共患病。这些问题的解决在很多程度上需要借助运动，而不是药物。研究也证实了联合运动康复后，患者的抑郁评分、肺功能均得到改善，而且还可减少心血管事件[9]。这是因为炎性风湿性疾病及其共患病并不是独立并存的，它们之间可通过炎症因子互相促进，这样就形成了恶性循环[10]。要打破这一恶性循环运动康复的参与很重要。它主要通过2个途径发挥抗炎作用[10]，其一为直接作用，运动时骨骼肌细胞可以分泌"肌细胞因子"[包括白细胞介素6（IL-6）、IL-7和白细胞抑制因子及各种肽]，作用于其他器官（包括脂肪组织、肝、胰腺、骨和脑等），直接发挥抗炎作用；其二为间接作用，运动可以改善机体的活动能力、身体成分组成（尤其是脂肪细胞）、调节糖脂代谢、提高心肺功能，从而间接地阻断炎症的恶性循环。此外随着年龄增长，免疫细胞的生理功能亦逐渐衰老，除了导致对病原体的抵抗力下降、免疫监测功能的降低，癌症发病率增加，也导致全身炎症的增加，称为"炎性衰老"[11]，是诸多共患病的另一驱动因素。运动可通过对免疫细胞和全身炎症的有益作用，达到防治共患病的作用。所以，SpA并不是一种仅仅依靠药物治疗就可以获得全面和深度改善的疾病，需要配合运动康复，并贯穿疾病全程。

年全球第一个TNF-α抑制剂——英夫利西单抗获批上市，开启了SpA治疗的生物制剂时代，它的应用不仅使治疗的有效率由40%~50%大幅提高到70%~80%，也解决了传统药物对中轴病变改善不佳的治疗盲区和难点[12]，所以更多的患者得以获得更好的疾病改善，这就为运动康复提供了良好的基础和前所未有的发展机遇。Masiero等[13]的一项随机对照研究显示患者通过TNF-α抑制剂改善病情后接受6个月的运动康复，BASDAI（0~10）平均值由3.6降至2.4，颈部和腰部症状的视觉模拟评分（VAS）（0~）由29分别低至10和7.5分。由此可见生物制剂治疗后患者的病情获得良好的改善，可以更好地坚持运动康复，患者的临床症状甚至可以近乎消失。此外，近年很多其他靶点的生物制剂还在不断用于临床[3]，比如IL-17抑制剂司库奇尤单抗和Ixekizumab已被推荐用于经非甾体抗炎药（NSAIDs）或传统药物（含TNF-α抑制剂）治疗无效的患者，这必将使更多的患者通过药物治疗达到低疾病活动度或临床缓解，从而使序贯运动康复得以更好的实施。

运动康复的第二个契机即"移动医疗"的出现。随着网络技术的发展和随身电子设备功能的强大，移动医疗应运而生，患者可在网络平台上随时随地获得疾病教育、病情评估以及治疗督导[14,15,16]，这有助于提高运动康复的持续性、依从性和有效性。我科自年推出SpA智能手机管理平台，提供预约就诊、病情评估、医患沟通、疾病教育（每个月推送科普知识4次，其中线上锻炼视频浏览量达到7.5万次）以及治疗督导，目前已有1.2万名患者注册，并惠及3.7万余患者。年7月我们通过平台进行了运动康复研究的招募，在2d内即完成了60例患者的入组，随后患者接受了为期16周的线下运动处方干预。所以移动医疗推动了疾病教育和慢病管理的发展，并进一步助力运动康复。

目前对于如何进行运动康复，我们还有很多尚待回答的问题，比如运动方式的选择、运动频率和强度的制定以及运动的个体化和规范化等等。虽然目前的临床研究很多，但大多存在设计缺陷，比如缺乏随机和对照、样本量小（以例以下的研究居多）、随访时间短、干预措施不科学[17]、偏倚误差大等，所以由于循证医学证据不足，在运动康复方面仍然缺乏详细专业的指南来指导临床实践。

此外我国还面临很多制约因素，包括：（1）风湿专科医师匮乏：年第三次全国风湿免疫专科医师调查显示我国有2亿多风湿免疫病患者[18]，但专科医师只有人，至年这一数字增加至余人，但其中尚有很多医生并未接受过专业培训，并且资源分布不均，很多患者无法得到及时诊断和规范治疗，为改变这一现状，"一市一科一中心"计划正在全国布局；（2）风湿专科医师对运动康复认识不足：与高血压、糖尿病等慢性病相比，非药物治疗的重要性在风湿领域尚未深入人心，常被很多风湿专科医师所忽视；（3）慢病管理和疾病教育有待发展：一项加拿大的问卷调查研究显示虽然96.4%的患者认可运动有助于提高身体适应性和心血管功能，但仅57.4%的患者可坚持每周3次以上运动[19]，所以要获得运动康复的持续性和有效性，必须加强疾病教育和慢病管理；（4）加强与相关专科的合作：对于病程长或病情重的患者，如已出现脊柱关节的结构改变、并发其他骨骼肌肉疾病或严重的心肺功能下降，需要专业的体疗康复医师给予指导。但目前运动康复专业人员同样存在人力缺乏的问题，而且对于SpA的患者如何进行针对性的指导仍在摸索中。此外我国传统医学中很多运动项目（如八段锦、太极、五禽戏等）和其他非药物治疗措施（如灸法、手法、熏蒸）对病情的改善亦需要进一步研究。

综上，我们在临床研究、医师培养、患者教育和慢病管理、学科合作等方面还有很多的工作有待开展和推进。

从年至今美国、欧洲、亚太风湿病协会在AS和（或）中轴型SpA的治疗推荐中[2,3,4,5,20,21,22]对于运动康复的建议正逐步细化。最新的年美国风湿病学会（ACR）联合美国脊柱炎协会（SAA）和SpA研究和治疗组织（SPARTAN）推出的治疗推荐[3]中指出运动应规律进行，考虑到便利性及经济性，首选在地面进行的居家运动，在此基础上可有条件地联合其他非药物措施，如接受督导和被动疗法（水疗、热疗、手法按摩等）、增加水中运动等。

年澳大利亚基于循证医学证据首次推出了针对AS运动的十项专家共识[23]，该共识适用于任何阶段的患者，内容涵盖了运动前评估、运动中疗效和安全性监测、运动项目的选择、日常体育活动的实施、运动的剂量以及如何保持持续性等内容。此共识较前更加明晰、具体和具可行性，比如共识中推荐进行以锻炼核心肌群为主的普拉提、太极和总体姿势重塑作为患者的运动选择。

年欧洲抗风湿联盟（EULAR）针对慢性关节炎（含SpA）的体力活动（包括运动、日常活动、工作和休闲活动）给予了推荐[24]。此次推荐包含4项原则和10条推荐。其中最重要的原则即适用于普通人群的运动推荐同样适用于慢性关节炎患者。这就使患者的运动康复有了可操作的方案即美国运动医学学会（ACSM）运动测试和运动处方指南[25]。该指南在运动医学、运动损伤与康复等领域得到广泛公认，包括处方前的评估和测试、处方的具体内容（应明确6项基本要素，即FITT-VP：F-频率、I-强度、T-时间、T-类型、V-总量和P-进度）、不良反应监测及慢性腰痛针对性康复。EULAR在推荐中详细列出了针对恢复患者的心肺功能、肌肉力量、柔韧性和神经运动表现应如何进行运动。但由于SpA以中轴和下肢大关节受累为主要表现，所以其锻炼方法亦应有别于类风湿关节炎和骨关节炎，针对SpA制定专项运动推荐还是十分必要的。

在临床工作中，SpA患者坚持进行运动康复并非易事，与普通人群相比，他们面临的障碍更多，比如疼痛、疲乏感、功能障碍以及对运动的顾虑，所以我们需要把握两个原则：（1）个体化：根据患者的疾病状况、技能水平和喜好、工作性质、生活环境、教育水平给予个体化指导；（2）循序渐进：运动康复初始时，可首先鼓励患者保持良好的姿势和减少静坐少动，这适用于所有SpA患者。然后再逐步鼓励其进行随意的碎片化的运动和休闲、规律运动、具有一定强度和剂量的运动、制定规范的运动处方或专业体疗康复指导。在督导过程中注意以患者的依从性和运动的持续性为前提，此外要及时发现和纠正运动不良事件。

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献　略