林某，男，39岁，广东梅县人，年5月4日初诊。患者10年前曾出现低热、腰脊疼痛，后经多次检查，确诊为强直性脊柱炎，用中西药治疗了多年，没有显著疗效。近年的拍片检查，发现胸椎和腰椎有10余节骨质增生，脊椎严重弯曲变形。患者腰痛，以酸胀为主，特别是晨起腰部僵硬，须活动1小时左右才能缓解，记脊柱无法挺直，弯曲成45度，小便黄，大便黏稠，解不畅，舌苔黄腻中心发黑，脉弦细滑，有5年的乙型肝炎病史，检查为小三阳，肝功能尚好。此为顽痹，散剂处以黄金顶、止痉散、阳和汤加减，汤剂配以当归拈痛汤加减。

散剂：蜈蚣5条，全蝎10g，蕲蛇15g，乳香10g，没药10g，麻黄5g，白芥子5g，天麻10g，钩藤10g，羚羊角3g，炙马钱子5g，熊胆2g，胡黄连5g，穿山甲5g，鹿角霜5g，急性子15g。研末，分15份，每份分2次，早晚各一次，饭后开水冲服。

汤剂：当归10g，党参10g，甘草5g，升麻10g，葛根15g，羌活10g，防风10g，苦参10g，茵陈10g，猪苓10g，泽泻10g，苍术12g，白术15g，黄柏15g，知母10g，女贞子30g，土茯苓30g。10剂，与散剂岔开时间服。

5月25日二诊：上方服后，腰痛、晨僵证基本消失，舌苔转薄。继续投以止痉散加减，并以金银花10g、土茯苓30g、薏苡仁15g、甘草10g、茵陈10g、女贞子15g、旱莲草15g，煎汤代茶送药。

前后服用2年，患者不仅未再出现腰痛、晨僵，而且脊椎的生理曲度改善了很多，腰杆挺直，接近常人，骨质增生虽未完全消失，但程度减轻了许多，肝功能也一直正常。后改用成药益肾蠲痹丸（朱良春方）善后，至今尚可。

用方思路

初诊开了两个处方，煎剂为当归拈痛汤加减，散剂为止痉散、黄金顶加减。

当归拈痛汤出自李杲的《兰室秘藏》，是治疗湿热所致全身疼痛的名方，由当归、党参、白术、炙甘草、升麻、葛根、羌活、防风、猪苓、泽泻、茵陈、苍术、苦参、黄芩、知母等15味药物组成。本方可以看作是补中益气汤的加减方，以当归、党参、炙甘草、白术、升麻、葛根升阳、益气、健脾，且重用当归补血、活血，共为君药；以羌活、防风祛风，猪苓、泽泻、茵陈淡渗利湿，苍术、苦参、黄芩、知母清热燥湿，共为臣药。本方主治湿热痹证，症见遍身骨节疼痛，肩背沉重，疲劳倦怠，口苦、舌红，苔黄，小便热赤，脉滑数或脉缓，尤其是疼痛日久，气血亏损，湿热难以蠲除者。

止痉散，又称为蜈蝎散，是民间验方，即蜈蚣、全蝎两味。通过临床和现代药理研究，证明有镇静神经和弛缓神经痉挛的特殊作用。我加乳香、没药活血止痛，麻黄、白芥子化痰止痛，天麻、钩藤、羚羊角平肝止痛，再加上止痛效力强大的炙马钱子，制成药末或丸剂，构成一首常用的经验方，称作止痉散加味，用于治疗各种严重的神经疼痛或神经痉挛者。鉴于本案患者大便黏稠不畅，解出来极臭，舌苔黄腻中心发黑，是内有积火，故加熊胆、胡黄连，清肝火，下积热；本案患者胸椎与腰椎已经有节骨质增生，脊椎弯曲变形，故加穿山甲、鹿角霜、急性子软坚散结，消融骨刺。

这个处方中有一味极为重要的药物：马钱子。马钱子原本产于外国，故别名为“番木鳖”，味道极苦，在中世纪的欧洲，常常作为健胃药使用。我在阅读大仲马的小说中，曾经看到过皇宫中有人以此物作为毒药置对手于死地的记载。马钱子传入中国后，成为古今医家特别是民间医生、江湖医生、丹道医生经常使用的一味重要药物。《本草纲目》记载：“马钱子生回回国，彼人言治种病，每病各有汤引。”在清代名医赵学敏编著的《串雅内外编》中，一味马钱子经过去毛、麻油煎过后，研末，成为“黄金顶”，是江湖医生手中最常用的“丹头”，用各种不同的简单配方煎汤，作为“汤引”送服药末，分别治疗内外妇儿五官各科疾病竟达种，印证了《本草纲目》的说法。在丹道家的著作中，一味制马钱子称作“毒龙丹”，被称为玄门四大丹药之首。近代著名的丹道医家张觉人先生（--年），在《红蓼山医馆医集》（学苑出版社，）中，全面收集了以马钱子为主药的古今药方余首，包括《串雅内外编》《疡医大全》《医方集解》《外科证治全生集》《验方新编》《万国药方》《医学衷中参西录》等名著所记载的马钱子方，以及大量当代中医运用马钱子的经验。

制马钱子广泛运用于跌打损伤、关节疼痛、瘰疬痰核等多种疾病。就我的临床所见，对于强直性脊柱炎，以马钱子配虫类药制剂的疗效最好。为了慎重起见，我曾经查阅了所有有关马钱子的文献资料，发现马钱子确有一定的毒性，如一次服用过量，可以引起抽搐、角弓反张、两颊发紧、流涎水、说话困难、头晕、背部肌肉紧张僵硬等急性中毒现象，可用甘草30g，或绿豆30g，煎水解毒。长期使用，则可能导致肌肉僵硬。然而，马钱子的优点在于不损伤肝肾功能，不在体内积蓄，其弊病是可以通过严格控制好剂量和适当的配合来克服的。炙马钱子每次服用量不超过0.3g，每天不超过0.6g，一般不会导致急性中毒。我自己曾经按照张觉人先生的介绍，用五石、五豆自制“毒龙丹”，亲自尝药，第一次服一粒胶囊，即0.4g，没有反应，第二次服两粒胶囊，即0.8克，半小时后，出现背部发紧、口中流涎、舌头发硬等症状，特意没有服药解毒，2小时后，自动缓解。我有意寻找能够克服马钱子副作用的药物，尝试将马钱子与虫类药如蜈蚣、全蝎等配伍，即过量服马钱子，可以引起抽搐、角弓反张等神经症状，而蜈蚣、全蝎等虫类药，恰有平肝熄风，治疗抽搐、痉挛等病证的作用，可以制约马钱子的副作用。在西医的历史上，马钱子又是作为健胃药使用的，这对克服虫类药对胃的刺激有帮助。终于发现两者之间有相须、相使的作用，因而创制了这首改订止痉散。

本案患者一诊后，带药回广东老家，我叮嘱他注意服药后的反应。几天后接到电话，告之头一天晚上服了第一次散剂，第二天早上的晨僵症状就消失了，这是多年来没有过的，吃药有无疗效，他腰部的晨僵就是一个试金石。服药2年后，不仅疾病的发展得到控制，已经弯曲的脊柱逐渐变直，达到了较佳的疗效。患者有多年的乙肝小三阳，服药期间，多次化验，没有发现药物对肝脏有损伤。

我用含有马钱子、虫类药组合的制剂，治疗多种疾病达数百例，只要配伍得当，控制好每一次的用药剂量，谨慎用药，尚未出现过任何急慢性中毒、对肝肾功能有损伤的案例。……

读后点滴：1.散剂治本，汤剂治标；2.利湿药与养阴药并用，热药与寒药并用。

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