本文原载于《中华放射学杂志》年第9期

强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是一种慢性炎症性疾病，临床上表现为活动期和稳定期交替出现[1]，了解炎症的活动性对临床确定治疗方案、判断预后至关重要。目前，临床上通常采用AS病情活动指数调查表（bathankylosingspondylitisdiseaseactivityindex，BASDAI）、红细胞沉降率和C反应蛋白等方法检测AS的活动性，但上述方法均存在一定的局限性[2]，AS病情活动指数调查表评分常受到患者的理解能力、教育程度、疼痛阈值以及功能丧失程度的影响，AS活动期患者仅有50%~70%红细胞沉降率和C反应蛋白升高。研究结果显示，可以通过MRI检测AS患者骶髂关节炎骨髓水肿来判断AS的活动性[3,4]，但MRI技术和序列众多，除常规MRI和短时反转恢复序列外，还包括对比增强MRI（contrast-enhancedmagneticresonanceimaging，CE-MRI）和DWI等[5,6,7]。优化检查序列对于缩短检查时间、减少对比剂用量、降低检查成本具有重要意义。笔者旨在对比CE-MRI和DWI评估AS活动性的价值。

一、患者资料

本研究为前瞻性，医院伦理委员会的批准（审批号03）。

收集年5月至年6月，南方医院符合以下标准的受试者纳入研究。纳入标准：（1）AS患者：符合修订的AS纽约标准[8]的连续患者；（2）对照组：无创伤性关节疼痛病史，无金属植入物和起搏器植入史，无腰骶部疼痛症状，实验室检查红细胞沉降率和C反应蛋白无异常的志愿者。

96例AS患者纳入研究，男84例、女12例；年龄15~61岁，平均（28±10）岁。对照组21名，男15名、女6名；年龄20~51岁，平均（33±8）岁。AS患者在行MRI检查2周内，由同一名风湿科医师根据患者的一般资料、BASDAI评分、红细胞沉降率和C反应蛋白结果判断患者是否处于活动期，具体标准为：（1）BASDAI评分≤4分为稳定期；（2）BASDAI评分≥6分为活动期；（3）4分BASDAI评分6分则参考实验室检查结果，若红细胞沉降率≥30mm/1h（魏氏法）或C反应蛋白≥20mg/L为活动期，否则为稳定期[9]。

二、MRI检查方法

所有AS患者及对照组志愿者均行双侧骶髂关节常规扫描、DWI和CE-MRI检查。均采用荷兰PhilipsAchieva1.5TMR扫描仪、4通道体线圈。先行骶髂关节平扫，扫描序列包括斜冠状面（平行于骶骨长轴）光谱衰减反转恢复快速自旋回波T1加权成像序列（T1weightedturbospinechospectralattenuatedinversionrecovery，TSESPAIRT1WI）、斜冠状面快速自旋回波T2加权成像序列（T2weightedTSE，TSET2WI）、斜冠状面光谱衰减反转恢复质子密度加权成像（protondensityweighedspectralattenuatedinversionrecovery，SPAIRPDWI）、横断面DWI序列，上述序列均为层厚6mm、层间距1mm，层数32层，DWI扫描b=0、s/mm2。其他参数见表1。增强扫描对比剂采用Gd-DTPA，经右侧肘静脉以2.0ml/s的流率注射0.1mmol/kg，10s内将对比剂注射完成。于30~60s行斜冠状面TSESPAIRT1WI序列扫描，采集1期图像，参数同平扫。

三、数据分析

所有数据均在荷兰PhilipsExtendedMRWorkspace（EWS）工作站上测量，由系统自动生成ADC图。由2名具有5年以上MRI诊断经验的放射科医师共同依据上述4个序列图像判断是否存在骨髓水肿，即骨髓水肿表现为TSESPAIRT1WI呈等或稍高信号，增强后病灶呈高或稍高信号；SPAIRPDWI呈等或高信号；TSET2WI呈等或稍高信号或高信号；DWI和ADC图呈等或高信号。如果存在骨髓水肿，将圆形ROI（面积为20~40mm2）尽量放置在病灶最大层面，距离病灶边缘1mm，避开骨皮质、血管、坏死及囊变，在ADC图和增强前、后TSESPAIRT1WI图像上选取4个病灶设置ROI；如果病灶数4个，则选取全部病灶。如果上述序列无异常信号，则分别将ROI放置在双侧骶髂关节骶侧、髂侧中央区共4个区域。观察患者的影像表现。2名医师分别独立测量上述ROI增强前、后的信号强度和ADC值，测量结果取平均值，并计算信号强度增强率（ΔSI）。ΔSI＝（增强后信号强度－增强前信号强度）/增强前信号强度×%。

四、统计学方法

采用SPSS13.0软件和MedCalc软件进行统计学分析。ΔSI和ADC值均以±s的形式表示。采用两独立样本t检验比较活动组和稳定组AS患者年龄和病程的差异。采用单向方差分析比较活动期AS患者、稳定期AS患者和对照组间ΔSI和ADC值的差异，采用Levene检测数据方差齐性，如果数据方差齐采用Post-HocScheffe法行两两比较，方差不齐采用Bonferroni行两两比较分析。以BASDAI评分、实验室检查结果的综合标准为金标准[9]，采用ROC分析ΔSI和ADC值判断AS活动性的效能，并采用配对t检验比较ΔSI、ADC值ROC下面积。P0.05为差异有统计学意义。

一、AS患者的临床和影像特征

AS患者96例中，活动期AS患者60例，年龄16~68岁，平均（27±9）岁；病程0.5~31.0年，平均（5.0±4.3）年。稳定期AS患者36例，年龄15~69岁，平均（31±）岁；病程0.6~30.0年，平均（7.3±6.9）年。活动期、稳定期AS患者的年龄和病程差异均无统计学意义（t值分别为1.、1.，P均0.01）。

AS患者96例中，骶髂关节炎骨髓水肿62例（活动期57例、稳定期5例），表现为TSESPAIRT1WI呈等或稍高信号，增强后病灶呈高或稍高信号；SPAIRPDWI呈等或高信号；TSET2WI呈等或稍高信号或高信号；DWI和ADC图呈等或高信号（图1，图2，图3，图4）。其中双侧骶髂关节面下骨髓水肿1例，表现为TSESPAIRT1WI、增强TSESPAIRT1WI病灶呈等信号，DWI和ADC图病灶呈高信号（图5，图6，图7）。单侧或双侧骶髂关节表面侵蚀11例（活动期4例、稳定期7例），表现为骶髂关节面下骨皮质凹凸不平，呈虫蚀样骨质破坏。单侧或双侧骶髂关节骨质硬化15例（活动期6例、稳定期9例），均表现为骶髂关节面下斑片状骨质信号减低（图8，图9，图10，图11）。单侧或双侧骶髂关节脂肪沉积58例（活动期27例、稳定期31例），表现为TSET2WI呈斑片状高信号，TSESPAIRT1WI、SPAIRPDWI、DWI和ADC呈斑片状低信号。

二、各组患者的ΔSI和ADC值

AS活动期、AS稳定期和对照组间的ΔSI和ADC值差异均有统计学意义（表2）。

三、诊断效能

ΔSI与ADC鉴别AS患者活动性的ROC下面积分别为0.和0.（图12），差异无统计学意义（t=1.，P=0.）。以ΔSI=1.44%鉴别AS患者活动性的敏感度和特异度分别为81.67%及80.00%；以ADC值=1.15×10-3/mm2鉴别AS患者活动性的敏感度和特异度分别为76.67%及71.43%。

一、DWI、CE-MRI评估AS患者活动性的价值

本研究结果显示，活动期AS患者的ΔSI、ADC均高于稳定期AS患者和对照组志愿者，且稳定期AS患者高于对照组，差异均有统计学意义，结果提示DWI和CE-MRI均可显示AS骶髂关节炎活动性病灶。DWI和CE-MRI反映AS病灶活动性的机制不同。AS骶髂关节炎活动期，炎性细胞和血管源性水肿导致血流灌注增加，微血管结构破坏，行CE-MRI检查时对比剂向病变部位扩散，短T1作用增加[7]，从而表现为ΔSI升高。AS骶髂关节炎活动期，病变处血管源性水肿导致局部水分子运动加快，引起局部扩散增强，DWI表现为ADC值增加[10,11]，但ADC值变化范围较大，考虑与影响因素较多有关。

另外，本研究结果显示，ΔSI鉴别AS患者活动性的敏感度高于ADC值（分别为81.67%、76.67%），二者结果均高于Garrett等[12]报道的71%的结果；ΔSI鉴别AS患者活动性的特异度也高于ADC值（分别为80.00%及71.43%）。Althoff等[5]报道，对于经验较少的低年资医师或骶髂关节炎病灶较小时，CE-MRI的价值较大。本研究中，ΔSI与ADC值鉴别AS患者活动性的ROC下面积分别为0.和0.，差异无统计学意义。CE-MRI检查需要注射对比剂、检查时间长、费用相对较高，Braun等[13]不主张常规应用于AS患者。笔者认为可采用DWI联合常规MRI检测AS的活动性。

二、本研究的局限性

虽然MRI显示的骨髓信号受到年龄及脂肪含量的影响[14]，但在本项研究中患者年龄较轻，受黄骨髓的影响不大。笔者主要通过观察骶髂关节炎骨髓水肿来检测AS患者的活动性，未观察骶髂关节滑膜、软骨、韧带及周围软组织的改变，研究结果受到一定影响。

综上所述，DWI与CE-MRI检测AS活动性的敏感度和特异度相似，可采用DWI联合常规MRI来取代CE-MRI，从而减少对比剂用量。

利益冲突

利益关系说明　研究过程和结果均未受到飞利浦医疗保健事业部的影响

参考文献（略）

（收稿日期：-11-25）

（本文编辑：高宏）