CCMTV邀请上海交通大医院妇科主任医师讲述复发性流产的病因及治疗。采访专家

赵爱民

医学博士、教授、主任医师、博士研究生导师。现任上海交通大学仁济临床医学院副院长、研究生教育管理办公室主任、上海交通大医院妇科主任，是国内著名的妇产科学和女性生殖免疫学专家。主要学术任职：中国免疫学会生殖免疫分会副主任委员、国家自然科学基金同行评议专家、中国优生优育科学协会妇儿临床分会委员、卫生部妇科内镜推广专家委员会委员、上海市医学会妇产科分会委员、上海市免疫学生殖免疫分会第一届委员、上海市优生优育科学协会理事、上海市妇科肿瘤重点实验室学术委员会委员、《中华妇产科》杂志通讯编委、《中国实用妇科与产科》杂志、《实用妇产科》杂志、《妇产与遗传》电子杂志、《发育医学电子杂志》等杂志编委以及《上海交通大学学报（医学版）》、《中国免疫学》、《上海医学》、《生殖医学》、《AmJofReprodImmunol》等杂志审稿专家。擅长领域及主要研究方向：妊娠免疫耐受机制及相关疾病如反复自然流产的诊断与治疗、妇科恶性肿瘤综合诊断与治疗。

曾获得多项国家自然科学基金和省部级课题的资助，带领他的研究团队长期致力于妊娠免疫耐受的形成机制及相关疾病如反复自然流产的发病机制及治疗的基础与临床研究，目前已形成了一整套富有特色的全面、系统而又个性化的反复流产的病因筛查、诊断和治疗及孕期母胎监测方案，治疗成功率在90%以上。他在复发性流产方面的研究成果曾获得省部级科技进步奖5项，获得国家科技进步奖1项。

复发性流产经典的四大病因，第一个病因是夫妇双方的染色体异常和胚胎染色体的异常，或者说是遗传因素和胚胎基因的问题，第二个病因是解剖因素，就是由于生殖道的解剖因素，比如说生殖道畸形、宫颈机能不全、影响宫腔形态的肿瘤如子宫肌瘤等可以导致反复流产，第三个因素是内分泌，与女性生殖内分泌有关，例如黄体功能不全、高泌乳素血症、甲状腺功能减退、多囊卵巢综合征、甲亢、糖尿病等内分泌因素导致流产。第四个因素是感染，但主要是严重的感染可以导致流产，一般阴道分泌物查出的支原体等病原体阳性但是没有任何临床表现的所谓的感染和复发性流产的关系不大，这就是四大经典病因。

还有一类病因是和免疫有关的，好多病人有免疫异常，包括两种分型。第一种类型是自身免疫型，这些病人存在自身免疫的紊乱，体内存在各种自身抗体，最常见的是抗磷脂综合征，还有其他自身免疫病，如红斑狼疮、干燥综合征和一些少见的自身免疫病例如强直性脊柱炎、混合型组织病等；第二种类型病人是不明原因的，现在认为是一种同种免疫病，就是把每次妊娠看做是一次移植，因为有一部分抗原来自于父亲，精子带来的抗原属于父系抗原，对于母体来说是外来抗原，所以把妊娠看做是一种移植过程，那么正常人为什么能一次妊娠成功，因为母体对胚胎的外来抗原已经产生了免疫耐受，所以胎儿可以存活，对于部分病人，不能很好地识别外来抗原，就产生一种免疫反应，把早期的胚胎当做外来的异物排斥掉，一次一次的排斥也就是一次一次的流产，这就叫同种免疫型流产，但是妊娠免疫耐受和这一类型的发病机制还没完全弄清楚，不过有很多证据显示它与母胎免疫耐受失衡有关。还有一大类病因叫血栓前状态，因为该类病人容易引发血栓，如果血栓严重的话就会导致母胎局部的血液供应受到影响，轻的话会导致胎儿生长发育缓慢和一些其他的并发症，重的话可以导致胎盘循环阻断，从而导致胎儿死亡，导致早期流产，中晚期会表现为突发性胎死宫内，这种病人大概占所有病人的20%。

对于自身免疫型的流产，它不仅临床表现出反复流产，同时在循环当中可以查到自身抗体，比如抗磷脂综合征，自身免疫型流产大概50%以上都属于抗磷脂综合征，它除了表现为反复流产，另外在循环中可以查到磷脂抗体，包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物质、β2糖蛋白-Ⅰ这三种最常见的抗磷脂抗体，如果一个病人有反复流产史并且查到抗磷脂抗体，那就诊断为抗磷脂综合征，这是最常见的，另外其他自身免疫型的流产，比如红斑狼疮，它本身就是自身免疫病的，对于这一类病人的治疗，第一线治疗采用的是免疫抑制加抗凝的疗法，免疫抑制最常见的药物是糖皮质激素，抗凝最常见的是低分子肝素和阿司匹林；如果一线治疗无效就考虑二线治疗，二线治疗最常用的药物是免疫球蛋白，静脉输注免疫球蛋白是可以的，如果体内抗体滴度非常高、药物控制不理想，还可以采用血浆置换的方法，但这一方法临床应用很少，资料不多，根据已使用的病人来看，效果不是很好，还有的病人可以使用抑制B细胞的药物，这也有待于积累临床经验。总的来说，二线治疗最常用的是免疫球蛋白。对于同种免疫型的流产，目前可以选择的方法，一线治疗常用的方法是主动免疫治疗，就是用丈夫或无关第三个体的淋巴细胞进行免疫，类似打疫苗的方法进行治疗，尽管现在这种方法存在争议，但在全球应用很多年，从就开始使用，还是一个可选的方法，在赵教授中心使用这种方法的疗效在85%左右，一线治疗还可以采用环孢素A，这是一种免疫抑制剂，也有一定的疗效。二线治疗也可以考虑静脉输注免疫球蛋白，用法类似于以上所提到的，但疗效是有争议的，还有待临床的进一步观察；二线治疗还有一个方法是静脉输注脂肪乳剂，但这种方法在国外使用也刚刚起步，国内使用较少，所以静脉输注脂肪乳剂也有待临床资料的积累和疗效的观察。

首先孕酮对于维持妊娠有非常重要的作用，它对种植及以后的受精卵、胚胎的生长发育都起着重要的作用，它可以扩张子宫动脉、可以松弛子宫平滑肌，现在还发现它有免疫调节的作用，所以孕酮是一个非常好的保胎药，但现在我们国内存在一个孕酮滥用的现象，有些病人居然采用多种途径给药、大剂量给药，包括口服的、阴道塞的、皮肤贴的、肌肉注射的，用的太多太滥，所以要进一步规范孕酮的使用，不能滥用，赵教授长期以来坚持的原则是能用一种药不用两种药，要用效果好的、依从性好的、副作用少的、价格合适的药物。因为现在还没有证据证明重复使用多种药物有叠加效应，所以这里要求我们做大量的临床对照实验，来证明哪一种药物有效、吃几种药物有效，所以不能滥用。还有一个值得注意的事项是早期检测血清孕酮水平是不能判断妊娠结局的，因为孕酮的分泌是脉冲式的，一天可以相差8到10倍以上，血清中孕酮低不一定代表孕酮真正的水平，因此不主张早期通过检测孕酮水平来判断妊娠结局。另外一个大家关心的问题，孕酮使用多了会不会对胚胎、胎儿或新生儿造成影响，目前没有证据证明会造成不良影响。但要注意长期大剂量使用孕酮会增加血栓形成的风险，所以在临床运用孕酮要有指征，不能滥用。

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