XXXX年XX月XX日XX时XX分

患者XXX、女、34岁、汉族，因"腰背部僵痛20余年，加重2月。"门诊于XX年XX月XX日XX时XX分以"强直性脊柱炎"收治入院。

现病史：患者于20余年前无明显诱因出现腰背部疼痛不适，活动后减轻，伴虹膜睫状体炎，时有足跟疼痛。无尿频、尿急、尿痛、无反复的腹泻，无全身的鱼鳞样皮屑，当时未引起患者重视。年，患者腰背部疼痛加重，伴有胸骨疼痛，活动受限，就诊于XX医院，诊断为"类风湿性关节炎"，给予青霉素等药物及针灸治疗后，症状缓解。此后症状时好时坏。后因虹膜睫状体炎及腰背部疼痛，求治于XX医院、XX医院、XX医院，给予药物（具体不详）治疗后，症状控制时好时坏。今年8月，患者外出旅游后出现腰背部僵痛进一步加重，活动受限，就诊于我科门诊，明确诊断为"强直性脊柱炎"，给予中药口服治疗后，症状时好时坏。此次患者为求进一步治疗，于今日来我科住院治疗，门诊以"强直性脊柱炎"收住，入院症见：患者神清，精神可，腰背部僵硬、疼痛，双髋关节困痛不适，胸骨肿痛，活动受限，恶寒、流清涕，饮食可，夜寐欠安，二便调。

既往体健，否认乙肝、结核等传染病史，否认有糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、否认重大外伤史，有海鲜过敏史，无食物及其他药物过敏史。

体格检查：T：36.8℃P：90次/分R：20次/分BP：/64mmHg

神清：精神尚可，发育正常，营养良好，形体适中，缓慢扶入病室，对答切题，查体合作，语声清晰，无咳嗽，咳痰，舌质淡，苔薄白，脉弦细，全身皮肤黏膜巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官端正，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，扁桃体无肿大，耳鼻无异常，颈软气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸运动均匀一致，语颤对称，双肺叩音清，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心前区无膨隆，心尖搏动可，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查。脊柱四肢见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：腰背部及臀部广泛压痛，双髋关节内收、外展活动尚可，双侧"4"字试验阳性，骨盆挤压及分离试验正常，枕墙距0cm，指地距0cm，腰椎活动受限，schober试验阳性。

辅助检查：年8月，骶髂关节CT示：符合强直性脊柱炎改变（化验单未提供）。

中医辨病辨证依据与鉴别诊断：

患者现以腰背部疼痛为主要表现，故中医诊断为痹证，痹证当与痿证相鉴别，前者主要表现为肢体关节的肿痛，一般无肌肉的痿削不用，后者以肢体肌肉的痿削不用为主证，一般无肢体关节的疼痛，二者以此为鉴别。

患者为中年女性，先天禀赋不足，加之后天失调，肝肾不足，肝主筋，肾主骨，肝肾不足，肝不足以柔筋，肾不足以养骨，加之外邪，流注经络，聚于关节，阻碍气血，不通则痛，故见腰臀部疼痛，舌质淡，苔薄白，脉弦细，均为肝肾不足之象，综观症、舌、脉四诊合参，该患者证属肝肾不足型，病位在腰，病性虚实夹杂，以虚为主。

西医诊断依据与鉴别诊断：

1.患者王凤蓉、女、34岁、汉族，因"腰背部僵痛20余年，加重2月。"门诊于年12月15日11时06分以"强直性脊柱炎"收治入院。

2.查体：腰背部及臀部广泛压痛，双髋关节内收、外展活动尚可，双侧"4"字试验阳性，骨盆挤压及分离试验正常，枕墙距0cm，指地距0cm，腰椎活动受限，schober试验阳性。

3.辅助检查：年8月，骶髂关节CT示：符合强直性脊柱炎改变（化验单未提供）。

4.该患者西医诊断为强直性脊柱炎，强直性脊柱炎应与腰椎间盘突出症相鉴别，前者青年男性多发，以炎性下腰痛伴僵硬为主要表现，一般有阳性家族史，查HLA-B27阳性，CRP及ESR升高或增快，经常伴有骶髂关节炎，腰椎活动受限；后者中老年人多发，以腰腿部的疼痛麻木、功能障碍为主要表现，一般不伴有僵硬感，查HLA-B27阴性，CRP及ESR正常，腰椎核磁共振成像有助于鉴别，二者以此为鉴别。

初步诊断：

中医诊断：痹证肝肾不足证

西医诊断：强直性脊柱炎

诊疗计划：

1.完善相关检查以进一步明确诊断。

2.内科护理常规，二级护理，普食。

3.中医以补益肝肾、疏风散寒、活血通络为主，药用杜仲腰痛丸4g口服每天三次，配合参芎葡萄糖注射液ml/静脉滴注一日一次。防风感冒颗粒15g，口服，每日三次。

西药以抗炎止痛、抗风湿、对症支持治疗为主，药用双氯芬酸钠缓释胶囊50mg，口服，一日二次；5%葡萄糖射液ml﹢骨瓜提取物注射液5支，静脉点滴，一日一次。0.9%氯化钠注射液ml，静脉点滴，以冲管用。

4.配合推拿治疗、小针刀治疗，以缓解病情，改善症状。

5.嘱其调饮食，畅情志，防寒保暖，适当功能锻炼。

住院医师：XXX

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长按







































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