本文来源：中华内科杂志,,58(2):85-88.

强直性脊柱炎（AS）作为一种慢性炎症性风湿性疾病，不仅影响中轴、外周关节，关节外表现也是屡见不鲜，其中眼球壁的中间层，包括虹膜、睫状体和脉络膜常被累及，出现非感染性炎症，称之为葡萄膜炎。AS相关性葡萄膜炎发病部位多在眼球壁前部的虹膜和睫状体，故又称前葡萄膜炎（AU）。由于葡萄膜炎可以在AS早期、甚至可以在脊柱关节受累前出现，许多患者误以为与AS无关而未在就诊时主动告知。部分风湿科医生对葡萄膜炎的认识与重视程度不够，即使发现AS患者合并了葡萄膜炎也只是建议到眼科治疗，眼科医师若未能与风湿科医生及时沟通或存在误区，认为有关节外表现的AS病情严重。然而在既往的20年，AS的治疗方法已发生了本质的变化，是否得到恰当的治疗会明显影响患者的预后。如何与眼科医师密切合作，客观、规范地依据AS病情选择葡萄膜炎更恰当的治疗，以最大程度的保护视力成为当前风湿科医师应该认真思考的重要问题。

一、AS相关性葡萄膜炎的

流行病学调查资料

1．AS共病葡萄膜炎：

根据不同文献报道，葡萄膜炎在全球AS患者中的患病率不尽相同。Stolwijk等报道，葡萄膜炎在AS患者中的患病率为25.8%，且与AS病程长呈正相关。英国一项AS的流行病学调查显示，急性前葡萄膜炎（AAU）的发生比例为11.4%，AAU的发病率为8.9/人年；AAU的20年累积发病率为24.5%；AS患者发生AAU风险是健康人群的15.5倍。非洲人因HLA-B27阳性率低，AS发病率也极低，即使患者患有AS，也罕见发生AU。我国台湾地区AS患者葡萄膜炎的患病率为15.8%。国内一项例AS患者的流行病学调查显示，AAU患病率为10.3%；青少年发病的AS相关性AAU患病率为9.1%；男性AS相关性AAU患病率高于女性。冀肖健等的研究发现，AS患者的葡萄膜炎发生比例为17.5%，且随病程的延长而升高；家族性AS患者葡萄膜炎的患病率为27.5%，而散发的AS患者只有19.3%；幼年发病的AS患者葡萄膜炎的患病率为36%，而成年发病的AS患者为20%。一项例AS患者的Meta分析显示，AS相关性葡萄膜炎的患病率是23.0%，而非放射学中轴型脊柱关节炎（SpA）患者为15.9%。

2．葡萄膜炎共病AS：

AS患者葡萄膜炎的发病率较健康人群明显升高，反之，葡萄膜炎患者中也高发AS。葡萄膜炎不仅是SpA新的分类标准之一，还可以通过第一次葡萄膜炎的发作时间来确定起病隐袭的AS病程。对未分化SpA，葡萄膜炎病史可预测将来AS的确诊。Lu等调查了例葡萄膜炎患者，发现葡萄膜炎患者AS发病率高于健康对照组2.57倍，葡萄膜炎诊断7.9年后AS发病率显著增高。中国台湾健康保险数据库的一项AAU的队列研究表明，AAU患者较其他患者更快发生AS，AAU患者越年轻，确诊AS所需时间越短。一项来自韩国的全国样本队列研究发现，第一次葡萄膜炎发作后AS的发病率为.5/00人年，而健康对照组的发病率为16.9/00人年，发病率比为7.40，第二次葡萄膜炎发作后发病率比增至17.71。在复发性葡萄膜炎的男性和女性患者中，AS的发病率分别为.1/00人年和.7/00人年。在40岁以下的患者中，复发性葡萄膜炎组AS的发病率比为46.78。

3．HLA-B27与AS和葡萄膜炎的相关性：

HLA-B27与AS和葡萄膜炎的发生均有密切相关性。一项例AS患者的流行病学调查发现，AAU在HLA-B27阳性患者中的患病率为41%，而在阴性患者中为26%。Jaakkola等的研究表明，HLA-B27阳性AS患者中AAU患病率高达50%，而阴性患者AAU患病率低至16%。Niederer和Danesh-Meyer调查了例新西兰的葡萄膜炎患者，HLA-B27阳性率为36%，这些HLA-B27阳性患者中，41%的患者经X线检查确诊为AS。我国的资料显示，HLA-B27阳性AS患者AAU患病率是阴性患者的2.4倍。一项对例HLA-B27阳性AAU患者的回顾性分析发现，例（55%）有AS，HLA-B27阳性的AS患者与HLA-B27阳性无AS的患者比，纤维蛋白渗出、粘连更常见、继发性的青光眼和白内障更多，治疗后视力改善较差；39.3%的HLA-B27阳性AAU患者后期有轻微的毛细血管荧光渗漏及视网膜周边界限不清。国内的一项AS病例对照研究显示，HLA-B27亚型中HLA-B阳性的AS患者葡萄膜炎患病率为16%，而HLA-B阳性患者仅为6.13%，回归分析显示葡萄膜炎与HLA-B显著相关。

二、AS相关性葡萄膜炎的

临床特点

葡萄膜炎又称色素膜炎，是虹膜、睫状体及脉络膜组织炎症的总称，是眼科常见病。多急性发作，眼睛发红、疼痛、畏光、流泪和视力模糊，如果反复发作迁延不愈可引起一些严重并发症和后遗症，是致盲的主要原因之一。按发病部位可分为前葡萄膜炎（虹膜、睫状体炎和房水的炎症）、中间葡萄膜炎（玻璃体炎、周围性视网膜炎和扁平部睫状体炎）、后部葡萄膜炎（脉络膜炎或视网膜脉络膜炎）或全葡萄膜炎。AS相关性葡萄膜炎大多是AU，呈单侧发病，双侧发病较少。Ji等观察了例AS相关性AAU的患者，发现只眼（55.2%）单侧发病，92只眼（45.3%）交替发病。22只眼前房积脓，16只眼发现前玻璃体细胞，7只眼有反应性黄斑水肿或渗出，29只眼虹膜后粘连，14只眼白内障，9只眼继发性青光眼，2只眼角膜变性，1只眼眼球萎缩。治疗后，大多数患者AAU控制良好。Lee等回顾分析了91例AS相关性葡萄膜炎，87.9%的患者单侧眼发病，36.3%的患者有玻璃体受累或视网膜血管渗漏。所有患者均为AAU，治疗后最佳矫正视力改善范围为（0.8±0.3）~（0.1±0.2）[标准对数视力表（logMAR）；数字越小表示视力越好]。玻璃体累及或视网膜血管渗漏的患者更倾向于眼球周围或全身使用糖皮质激素（以下简称激素）控制炎症。Sungur等观察了例AS相关性AU患者的只眼睛，AU多在病程的前4年复发，后4年复发最少，只眼（56.9%）出现并发症，并发症发生率为0./眼年，男性比女性更易发生黄斑囊样水肿。发病年龄低于45岁的AS患者较晚发型AS患者更易发生青光眼。一项例AS患者的调查发现，38例（9.7%）患者发生过一次或多次的葡萄炎，有葡萄膜炎病史的患者髋关节受累的比例和外周关节受累数量高于无葡萄膜炎病史的患者，回归分析提示外周关节受累数量与AS相关性葡萄膜炎高度相关。中国台湾的一项调查发现，AS相关性AAU患者的Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）、Bath强直性脊柱炎功能指数（BASFI）较无AAU患者更高，AAU患者的指地距、枕墙距、Schober试验等躯体功能更差。一项研究观察了例AS，平均随访8.3年，基线时，39例（18%）患者有AAU病史，AAU的发生与高龄、较长的症状持续时间和更多的影像学损伤相关。随访期间，新发的AAU与随时间变化的C反应蛋白相关。

三、AS相关性葡萄膜炎的治疗

（一）眼科治疗

AS相关性葡萄膜炎多为AAU，需同风湿科、眼科医师根据病情制定合理的处理方案。AS无论是隐袭或急性起病，短时间内常不会形成器质性损害，但葡萄膜炎需眼科急诊处理以防止不可逆的结果。治疗的选择要依据炎症的严重程度和治疗的反应。内科局部用药（因未能形成专家共识，具体采用何种治疗方式视患者病情和眼科医师个人经验而定）：包括激素点眼、结膜下注射、球旁注射、玻璃体腔注射等，通常能有效控制绝大多数葡萄膜的急性炎症，约1%的AAU患者对上述治疗反应不佳，转为慢性葡萄膜炎。尽管激素在AS中的全身治疗已被多项指南摒弃，轻症AAU的激素全身应用在新的眼科文献中也不再推荐，但盲目的、较大剂量的激素全身治疗仍普遍存在。究其原因，或许在于两种专业未能进行广泛而有效的交流。散瞳和睫状肌麻痹剂可减轻睫状肌痉挛，从而减轻疼痛，避免急性期过后的粘连。若葡萄膜炎频繁复发，或出现罕见的眼球后部结构受累则需要激素、改善病情抗风湿药（DMARDs）或生物制剂的全身应用。急性炎症未得到及时有效控制，易引起虹膜后粘连，从而导致并发性白内障或继发性青光眼，严重损害视力。并发性白内障经过眼科手术治疗，大部分会获得较好的视力。而继发性青光眼如果延误治疗，会损伤视神经，从而导致不可逆性视力损害。

（二）风湿科治疗

AS相关性葡萄膜炎多反复发作，在AS治疗的基础上，风湿科医师要根据复发的葡萄膜炎特点制定相应的个体化治疗方案。

1．非甾体抗炎药（NSAID）：

NSAID作为AS治疗的基石，能通过抑制环氧化酶，减少炎性介质前列腺素的合成，发挥其消炎镇痛作用，缓解AS的脊柱与关节炎症，迅速改善患者腰背部疼痛和僵硬、减轻关节肿胀痛及增加活动范围，持续给药不仅能延缓AS的放射学进展，还可减少AAU复发。一项研究随访了59例复发性AAU患者，予NSAID治疗（21.2±5.7）个月后，不仅明显控制关节炎症，缓解症状，且AAU复发率从2.84次/人年降至0.53次/人年。

2．DMARDs：

一项研究观察了例复发性AAU患者，经甲氨蝶呤治疗后，AAU复发率从3.4次/人年降至0.89次/人年。一项22例AS相关性葡萄膜炎的临床研究发现，柳氮磺吡啶可能有助于预防复发和降低AS相关葡萄膜炎的严重程度。另一项研究发现，在降低AS相关性葡萄膜炎发生率方面，柳氮磺吡啶组AS相关性葡萄膜炎发病率为14.7次/人年，与依那西普组10.7次/人年相似，而安慰剂组为19.3次/人年。来氟米特对减少幼年特发性关节炎相关的慢性AU复发或有帮助，但疗效不及甲氨蝶呤。其他DMARDs如环磷酰胺、霉酚酸酯、他克莫司等对AU有治疗作用，但在AS中不常应用，不再详述。

3．肿瘤坏死因子α（TNFα）抑制剂：

（1）戈利木单抗：Yazgan等对12例HLA-B27阳性频繁复发AAU的AS患者15只眼给予戈利木单抗治疗，12只眼葡萄膜炎缓解，视力明显改善。除2例患者需口服4mg激素维持外，其余患者停用局部或全身激素，随访11个月AAU未复发。另一项研究观察了15例激素、DMARDs、其他TNFα抑制剂疗效欠佳的难治性SpA相关性葡萄膜炎，戈利木单抗注射后，13例患者眼内炎症迅速改善，中位前房细胞数显著低于基线期，平均最佳矫正视力值也较基线期明显提高。

（2）阿达木单抗：Rudwaleit等招募了例活动性AS患者，阿达木单抗治疗前，AU复发率为15/人年，例有AU复发病史的患者复发率为64.4/人年，例有近期AU复发病史的患者复发率为.9/人年，28例有症状的AU患者复发率为.9/人年，43例有慢性葡萄膜炎病史的患者复发率为.1/人年。在阿达木单抗治疗期间，AU复发率在所有患者中减少51%，在有AU病史的患者中下降58%，在近期有复发AU病史的患者中下降68%，在有症状的AU患者中下降50%，而在慢性葡萄膜炎患者中下降45%。阿达木单抗治疗过程中的AU复发也以轻症为主。一项阿达木单抗治疗AS相关性AU的研究显示，基线期77例AS患者，发生52次AU（68次/人年），阿达木单抗治疗期间AU发生19次（14次/人年），AU复发频次减少了80%。阿达木单抗治疗前有26例有复发性AU，平均2.0次/年，治疗期间复发性AU下降为10例，平均0.56次/年。

（3）英夫利西单抗、阿达木单抗和依那西普的比较：Gao等汇总多项临床试验发现，TNFα抑制剂治疗的AS患者，总AU复发率是4.9/人年，英夫利西单抗、阿达木单抗和依那西普治疗组的复发率分别是3.4/人年、3.7/人年、5.7/人年。一项研究观察了例HLA-B27阳性的AS相关性葡萄膜炎患者，英夫利西单抗组76.2%的患者葡萄膜炎未再复发，阿达木单抗组78.8%未再复发，依那西普组68.4%未再复发。另一项研究随访了例TNFα抑制剂治疗的AS患者7年，阿达木单抗组和英夫利西单抗组AAU的发病率明显下降，而依那西普组明显上升。例无AU的AS患者，TNFα抑制剂治疗2年后，依那西普组与阿达木单抗组比发生AAU的风险比为3.86，依那西普组与英夫利西单抗组比发生AAU的风险比为1.99。

四、AS相关性葡萄膜炎的预后

AS相关性葡萄膜炎经积极治疗，预后大多良好。杨培增等观察了41例AS相关性葡萄膜炎，经激素滴眼和扩瞳后，82.5%的患者视力恢复至1.0以上。一项研究随访了例HLA-B27相关性AU患者，随时间推移，视力未有明显下降，青光眼（0.次/眼年）和白内障（0.次/眼年）发生率也极低。当然，部分患者因急性炎症期处理不及时，不恰当或个别积极治疗的重症患者仍会出现视力下降甚至失明的不良预后。

综上所述，AS相关性葡萄膜炎常见且易复发，与HLA-B27、病程及疾病活动性相关。葡萄膜炎以AAU为主，多数患者经眼科积极局部治疗后预后良好，切勿盲目全身应用激素。对复发的轻症葡萄膜炎，可在NSAID治疗的基础上联合甲氨蝶呤或柳氮磺吡啶；若葡萄膜炎复发频繁且症状较重，经眼科医生判断后酌情短期全身应用激素，亦可根据患者经济状况选择单抗类的TNFα抑制剂以控制病情，以减少复发，改善预后。

志谢　感谢首都医科大学附属北京同仁眼科中心副主任医师李松峰博士、医院副主任医师高朋芬博士、医院眼科副主任医师胥亚男对本文眼科部分内容的建议指导

本文编辑：胡朝晖