强直性脊柱炎（AS）是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病，与HLA-B27呈强关联。某些微生物（如克雷伯杆菌）与易感者自身组织具有共同抗原，可引发异常免疫应答。AS是四肢大关节、椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化，以及关节强直为病变特点的慢性炎性疾病。强直性脊柱炎属风湿病范畴，病因尚不明确，是以脊柱为主要病变部位的慢性病，累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变，是自身免疫性疾病。

强直性脊柱炎患者胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，最常见为驼背畸形。如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节及肋软骨间关节受累时，则呈束带状胸痛，胸廓扩张受限，吸气咳嗽或打喷嚏时胸痛加重。严重者胸廓保持在呼气状态，胸廓扩张度较正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸辅助。由于胸腹腔容量缩小，造成心肺功能和消化功能障碍。

一般来讲，强直性脊柱炎可以累及整个脊柱，包括颈椎，胸椎和腰椎，如果病人实施手术需要麻醉，麻醉过程中，尽量避免使用椎管内麻醉，可以选择局部麻醉，神经阻滞麻醉和全身麻醉，全身麻醉气管插管时，由于头后仰困难，所以会引起插管困难，需要提前做好准备。

强直性脊柱炎患者由于脊柱病变导致颈椎活动度差，从而成为困难气道患者。当该类患者行胸科手术需要双腔支气管插管时，难度更大。保留自主呼吸非气管插管麻醉为该类患者带来福音。现分享强直性脊柱炎患者胸科麻醉的一个病例。

01病例介绍

患者，男性，40岁（身高cm，体重40Kg），主因胸痛一天入院。患者缘于一天前无明显诱因出现胸痛，偶有胸闷憋气，无发热、咳嗽咳痰，无心慌心悸，无头痛头晕，无恶心呕吐等不适。医院行胸片检查示：右侧气胸。患者既往强直性脊柱炎病史17年，否认其他病史。入院后查胸部CT示：右侧气胸、胸腔闭式引流术后。余化验检查无明显异常。术前诊断：1、自发性气胸；2、强直性脊柱炎。患者拟行胸腔镜下探查术。

02麻醉经过

患者入室后常规接无创血压、心电、SPO2监护，建立静脉通路后泵入右美托咪定0.5ug/kg,10分钟后泵注完毕开始诱导。插入3#喉罩后行机械通气，采用静脉麻醉药和镇痛药进行维持。摆侧卧位后于超声引导下行胸椎旁神经阻滞+前锯肌平面阻滞。于T5-6间隙采用平面外法行胸椎旁神经阻滞，注入0.5%罗哌卡因20ml；腋前线第三肋平面采用平面内法行前锯肌平面阻滞，注入0.5%罗哌卡因10ml。术者消毒铺单后，诱导自主呼吸回来，全程保留自主呼吸。术毕即刻苏醒，转入复苏室吸氧20分钟后返回病房。

03讨论

强直性脊柱炎患者由于颈椎活动度差会导致困难插管，双腔支气管插管的难度更大，即使勉强插管成功，其气道损伤也非常大。保留自主呼吸非气管插管麻醉采用喉罩全麻+区域麻醉技术，全程不用肌松药，术中保留自主呼吸，当胸膜腔与大气相通之后，伴随着自主呼吸，在大气压力下，患侧肺逐渐萎陷以满足手术需求。保留自主呼吸非气管插管麻醉避免了气管插管所带来的的气道损伤，避免了肌松药所引起的相关并发症以及长时间机械通气所引起的肺损伤，符合加速康复外科理念。区域麻醉技术为该类患者不仅仅提供了良好的术中镇痛，同时也为术后镇痛打下了基础。因此，对于合并强直性脊柱炎行胸科手术的患者，这种保留自主呼吸非气管插管麻醉不失为一种可行方法。

供稿/审校：张彬医生

医院麻醉科