【读片】从一个特殊病例看强直性脊柱炎

1、案件回顾

主诉

患者某某，男，41岁。腰背痛12年，臀区痛2年，加重2月。

现病史

?患者12年前无明显诱因出现腰背痛，劳累后加重，无夜间痛/翻身困难，无臀区痛、大腿根痛、胸肋关节痛及足跟痛，斟酌“腰椎间盘突出症”，中断口服“止痛药”，上述症状时轻时重。

?2年前腰背痛加重，伴臀区痛，活动后减轻，休息后加重，伴低热、乏力、盗汗。救治于医院，查HLA-B27(+)，T-SPOT(+)，腰椎核磁提示L异常信号，斟酌“腰椎结核”，予以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗痨医治，结核中毒症状消失，关节疼痛略减轻。

?2月前出现腰背痛、臀区痛，活动后减轻，休息后加重。救治于医院，腰椎MRI示T12、L1异常信号，予以对氨基水杨酸异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺、左氧氟沙星医治，症状无明显好转。

?外祖父患“肺结核”，有结核接触史。

2、现场调查

体格检查

脊柱生理曲折存在，3向活动受限，T12-L2棘突及椎旁肌肉压痛（+），两侧“4”字实验（+），枕墙距3cm，胸廓活动度3.5cm，弯腰指地距40cm，Schober实验2cm。

知识链接“4”字实验

具体操作：患者仰卧，一侧下肢伸直，另侧下肢以“4”字形状放在伸直下肢近膝关节处，并一手按住膝关节，另外一手按压对侧髂嵴上，两手同时下压。下压时，骶髂关节出现痛者，并且或曲侧膝关节不能触及床面为阳性。

“4”字实验是骨科等医学临床辅助体检，如果阳性表明可能是由以下疾病引发：骶髂关节病变，腰椎间盘突出症，股骨头坏死，强直性脊柱炎，及膝关节疾病等，固然骨髓炎，股骨结核等其他疾病也会引发阳性反应。如果明确诊断，则需要X-ray,CT-scan,及其他实验室检查。

实验室检查

?血尿便常规未见异常;

?ESR26mm//h，CRP6.26mg/L，HLA-B27(+)，RF、AKA、抗CCP抗体、抗ENAs、ANCA(-)，结核抗体阴性，T-SPOT阳性。

影象学检查

?胸部CT未见异常。

?-腰椎MRI：1.腰椎退行性改变2.符合AS表现3.T12-L1椎间盘突出4.T12腰椎多发异常信号灶，结核不除外。

?-腰椎CT：1.T12、L1椎体骨质密度增高伴低密度骨质破坏2.腰椎“竹节状脊柱”改变，斟酌AS可能。

脊柱“竹节样”改变，图片来源于络

3、案件分析

初步诊断

强直性脊柱炎

知识链接强直性脊柱炎(AS)诊断标准：

1.临床表现：a.腰痛、晨僵3个月以上，活动改良，休息无改良。b.腰椎在额状面和矢状面活动受限。c.胸廓活动度低于同年龄、性别的正常人。

2.放射学标准：双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。

诊断：肯定AS：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准。可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴临床症状。

那末问题来了...

目前该患者AS诊断明确。

但椎体病变该如何解释？结核？还是强直性脊柱炎Andersson病变？

问题1：是脊柱结核吗？该患者有结核病接触史，病程中出现结核中毒症状，ESR升高，T-SPOT高于正常值。但未找到结核原发病灶，规律抗结核医治2年无明显改良，且椎体破坏不严重，无周围软组织病变。

请放射科医师阅片，斟酌脊柱结核大多数合并死骨构成，该病人的影象学与该点不符，故脊柱结核待除外。

知识链接脊柱结核：

?为继发性病变，原病发为肺、消化道或淋巴结核等。

?脊柱结核中以骨关节结核占据首位，发生率为腰椎胸椎颈椎骶、尾椎。

?临床表现可有结核中毒症状，腰背部疼痛，休息后减轻，劳累后加重。可伴姿式异常、头前倾、手托下颌，拾物实验阳性。脊柱畸形、活动受限、瘫痪、冷脓肿构成。

?影象学表现：

①X线：骨关节改变：骨质破坏、椎间隙狭窄。

——中心型：椎体中央骨质破坏，邻近椎体。

——边沿型：椎体上下缘骨质破坏，椎体终板破坏和椎间隙狭窄。

寒性脓肿：椎旁增宽软组织影；

脊柱结核患者，脊柱X线片示L4-L5椎间盘间隙变窄（箭头处）（图片来源于络）

②CT：空洞、死骨构成、椎旁脓肿；

同一患者，脊柱CT示：广泛脓肿构成，累及胸椎旁区、左腰肌、髂腰肌、臀中肌和大收肌肌肉（小箭头）。相邻椎体骨破坏（大箭头）。（图片来源于络）

③MRI：初期诊断：在炎性阶段显示异常信号，视察脊髓有没有受压和变性。

问题2：是Andersson病变吗？结合本患者的影象学资料，3柱受累，伴骨质破坏，斟酌Andersson病变可能性大。

知识链接Andersson病变（AL）：

?最早由Andersson在年描写，AS（强直性脊柱关节炎）后期的一种少见并发症，发生于椎间盘—椎体界面的破坏性病变，可累及3柱，多发生于胸腰段，致使局部疼痛加重，后凸畸形，乃至神经损伤等并发症，文献报导发病率为1.5%-28%。

?病因：

①AS病变在骨化进程中非均衡性散布，在融会较晚的节段相对应力集中，构成了非融会性的假关节。

②在完全强直的脊柱出现应力性骨折后，由于局部应力集中，会在骨折处反复微动，影响骨折的愈合，最后构成肥大性假关节。

③临床表现：可无症状，行X线时发现。胸腰段进行性疼痛，或轻微外伤后进行性疼痛。神经根或脊髓压迫出现根痛或间歇性跛行。

?诊断：AL的X线片特点——病变多累及3柱

①椎间盘—椎体界面可见破坏性病变，表现为椎间隙狭窄或增宽、骨质破坏、周围骨质硬化，伴随假关节构成或局部后凸畸形；

②部份骨质吸收而出现断端分离，类似于长管状骨骨不连的X线片征象；

③CT矢状面可显示脊柱后方的骨折情况，CT横断面可明确椎体病变部位、伤害程度及椎管狭窄情况。

A、dersson患者正、侧位X线片示T10/11椎间隙为中心的病灶，椎间盘、椎体终板明显破坏并形态改变，病灶周围骨质硬化，椎间隙可见明显透亮影，病变节段序列不良伴后凸畸形；C、D.胸腰段CT矢状面二维重建，椎体断端分离；E、F.胸腰段MRIT2加权像。（图片来源于络）

?医治原则：

①守旧医治——石膏或Halo背心固定，保持脊柱稳定性，增进骨折恢复。

②手术医治适应症——腰背痛剧烈，不能忍耐；症状延续进展；后凸畸形进行性加重，出现神经伤害。手术医治——暴扣椎管减压、固定、融会。目的在于接触脊髓压迫，取得脊柱稳定、融会病变节段。Andersson病变多累及3柱，而脊柱结核多累及两柱。

4、案件审判

强直性脊柱炎脊柱Andersson病变；脊柱结核待除外。

5、医治策略

目前继续予以洛索洛芬纳、柳氮磺吡啶、沙利度胺医治AS，同时予以对氨基水杨酸钠、利福喷丁、吡嗪酰胺及左氧氟沙星试验性抗痨医治.

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