强直性脊柱炎(AS)是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。早诊断和早治疗有助于改善AS患者的预后，提高患者的生活质量，减少致残率。近些年随着人们对AS认识的不断深入，关于AS的病因、诊断标准及治疗手段与以往相比均发生明显的变化。通过查阅文献，本文综述了近几年在AS诊断与治疗方面的最新研究进展。

AS的病因

AS的病因目前尚未完全阐明，多数研究提示AS的发病可能与遗传、感染、免疫环境等因素有关。

遗传因素

在AS发病机制中，遗传因素占有极其重要的作用。现已证实:主要组织相容复合物(MHC)单倍型HLA－B27与AS的易感性密切相关。Chung等人研究发现:HLA－B27阳性者AS的发病风险是HLA－B27阴性者的～倍。双生子分析显示:同卵双生子的AS患病一致率为50%，而异卵双生子则为15%。上述研究表明遗传因素在发病中起着重要作用。进一步分析发现:HLA－B27阳性异卵双生子的患病一致率为20%，提示HLA－B27基因对AS的发病有重要作用。然而，大约80%的HLA－B27阳性者并不发生AS，同时大约10%的AS患者表现为HLA－B27阴性，提示可能还存在其他因素参与AS发病。

因此HLA－B27在AS患者中表达可能只是一个重要的遗传因素，但并不是影响本病的唯一因素。近些年，随着基因芯片技术的低成本化、高精度化和研究设计、分析方法的成熟化和商业化，科学家发现在非MHC区域可能存在多个AS易感基因。Re-veille等人通过全基因组扫描研究(GWAS)首次证实IL23R和ERApl与AS发病相关。后续研究中又发现染色体2p15、2lq22区域及ANTXRZ、IL1R2、CARD9、TRADD、TNFR1、PTGER4和TBKBP1均为AS发病相关的基因。然而由于不同人种自身存在的遗传差异，这些非MHC基因在不同研究间得到重复验证的易感区域较少。

感染因素

临床上，多数AS患者都有泌尿系统及肠道感染病史，提示感染可能是AS的诱发因素。Braun等人的一项研究显示:HLA－B27转基因老鼠暴露于正常环境下会出现肠道感染及关节炎，而无菌环境下生长的老鼠则不会出现上述情况，这一现象提示AS除与遗传因素相关外，感染也可能是一个重要的发病因素。Keller等人发现:AS患者与对照组人群相比发生慢性牙周炎的概率显著增加(41.5%vs25.9%)，提示AS的发病可能与慢性牙周炎之间存在密切联系。

免疫因素

免疫因素在AS的发病过程中同样发挥重要的作用。Harrington等人经过深入研究发现:HLA－B27二聚体通过先天的免疫机制引起包括Th17通路的活化，从而激活自身免疫系统是导致AS发生的原因。

内分泌因素

近年的研究发现，内分泌因素可能也是AS发病的一个重要因素。Kebapcilar等人通过对49例AS患者及对照组对比研究发现:在年龄、体重、性别、腰围等因素无差别的情况下，两组人的基础激素分泌无差别，而在注射小剂量的促肾上腺素后，AS患者激素分泌无明显增加，这一结果提示:AS患者下丘脑－垂体－肾上腺轴受损可能是造成AS发病的原因之一。

AS影像学诊断进展

X线片检查

AS的诊断标准中影像学标准必不可少。骶髂关节的X线片最初表现为骶髂面边缘不规则，然后逐步出现关节面破坏，关节间隙变宽，关节面软骨下骨硬化，后期发展为关节间隙变窄、消失甚至完全融合。由于骶髂关节形状不规则，S形关节结构从侧面到中间的倾斜，引起髂骨和骶骨在仰卧位的标准前后位(AP位)影像有大量重叠，使得关节间隙模糊。而在英美国家则喜欢采用后前位成像。患者取俯卧位，球管角度倾斜25°～30°，可以消除仰卧AP位成像的缺陷。但是，这种方法是否比其他方法更具优越性，目前国际上并未达成一致。

CT检查

CT在显示诊断AS的细小改变方面，有相对高的敏感性，因此提高了病变的检出率，能把骶髂关节分层显示，基本上避免了结构上的重叠。其优势主要表现在对关节病变的细微征象如轻度骨硬化、模糊、侵蚀及关节间隙的轻度变窄、不对称显示更加确定，从而有利于临床早期确诊，并对疗效进行更准确的追踪观察。但目前尚未有关于AS的骶髂关节CT评价标准，CT分级与X线片的评判标准基本相同。

放射性核素骨显像检查(SPECT)

放射性核素骨显像检查是一种反映骨代谢的显像方法。在诊断AS方面，放射性核素骨显像可以比X线检查早2～6个月。但对于该方法的早期诊断价值尚有争议，其原因可能为性别、年龄对正常人SI/S比值影响较大。在AS早期，炎性病变主要局限于骶髂关节，SI/S比值增大；随着病情发展骶髂关节局限性炎症侵犯骶骨及周围组织，骶髂关节及骶骨部位放射性均增高，导致中期患者SI/S比值下降；至AS晚期，骨关节发生强直融合，局部血流量及代谢较强直性脊柱炎早期明显降低，放射性药物的吸收减少，SI/S比值接近于正常。

核磁共振(MRI)

MRI比X线片更能早期发现骶髂关节的变化。众多研究表明，MRI对骶髂关节的早期及活动期炎症表现均具有较高的敏感性。MRI能观察到骨髓水肿、软骨的异常改变及骨髓内脂肪沉积，可作为AS骶髂关节炎早期诊断方法。9年ASAS/类风湿关节炎临床试验疗效评估标准(OMERACT)MRI工作组发布共识，明确提出MRI诊断骶髂关节炎的标准仅包括骨髓呈水肿征象。其中骨髓水肿征象在伴脂肪抑制的T2序列或STIR序列中表现为高信号，应出现于软骨下或关节周围区域；如一个层次内仅一个区域有骨髓水肿，则须在另一层次发现相似病变，如有两处或更多区域出现水肿信号，则须一个层次即可诊断；单独出现的滑膜炎、附着点炎或滑囊炎等，而不伴有BMO/骨炎，不足以定义MRI骶髂关节炎。

穿刺活检

最近Gong等人对例怀疑骶髂关节炎的患者进行穿刺活检，通过与CT、MRI诊断手段相比较发现:在早期诊断骶髂关节炎方面，穿刺活检技术比MRI敏感性更好，检出更早。但这项检查为有创检查，是否能够得到患者的广泛接受目前还不明确。

AS的治疗进展

目前AS尚无根治的方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以控制症状并改善预后。AS的治疗方法主要包括:非药物治疗、药物治疗与手术治疗。

非药物治疗

关于非药物治疗的方法，年国内风湿病协会制定了具体的方案。其内容主要包括:对患者及其家属进行疾病知识的教育；对患者进行长期的社会心理和康复治疗；劝导患者要合理和坚持进行体育锻炼；站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势，坐位应保持胸部直立；对疼痛或炎性关节或软组织给予必要的物理治疗；建议吸烟患者戒烟。

药物治疗

非甾体抗炎药(NSAIDs)

NSAIDs是目前治疗AS患者的首选药物，可迅速改善患者的腰背疼痛与晨僵，减少关节肿胀疼痛。最近Braun等人通过研究发现:NSAIDs发挥最大疗效是在服药2周后，因此ASAS在评估某个特定NSAIDs是否有效时，建议应持续规则使用同样剂量至少2周。如1种药物治疗2～4周疗效不明显，应改用其他不同类别的NSAIDs。在用药过程中应监测药物不良反应并及时调整。

抗肿瘤坏死因子α(TNFi)治疗

目前用于治疗AS的TNFi主要包括:依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(infliximab)和阿达木单抗(adalimumab)。ASAS对于使用TNFi的建议为符合AS纽约诊断标准的患者，至少经2种NSAIDs药物治疗4周以上无效患者则可使用TNFi治疗。治疗效果至少要在用药12周后进行评估。而对于外周关节受累的AS患者则应规律应用改善症状(DMARDs)药物治疗，其中优选柳氮磺胺吡啶(SSZ)。

最新的研究发现:长期应用TNFi可抑制新骨形成，延缓AS患者影像学进展，尤其是对于尽早使用和长期维持的患者来说保护效应更佳。Baraliakos等人长期随访研究证实:连续使用TNFi8年可减慢AS患者中轴新骨的形成，且TNFi无论是治疗累及中轴的还是周围关节的患者，其疗效均明显优于SSZ。关于TNFi在治疗AS患者中的使用剂量，Va-stesaeger等人进行了对比研究，结果发现:高剂量(50mg2次/周)与常规剂量(50mg1次/周)依那西普在治疗AS的疗效上并无显著性差异。

手术治疗

对于晚期AS患者，病变造成髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形可采取人工关节置换手术治疗。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90%达10年以上。对于脊柱严重畸形活动受限的患者可以行脊柱截骨矫正手术；合并椎体骨折的患者需要长节段固定，通常伤椎上下各固定2个椎体，以分散各个固定点应力。

总结与展望

AS是一种多种因素共同参与的慢性炎症性疾病，虽然近年来对AS的诊断与治疗均已取得了良好的进展，但目前仍无法证实该病发生的确切病因，仍无法找到根治性的方法。继续深入研究AS的发病机制并针对其进行有效的干预与治疗是今后的发展方向。

来源：医脉通

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