一、概述：

强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）是一种病因不明的慢性非特异性炎性疾病，常见于青壮年，多有家族史；首先侵犯骶髂关节，以后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显。也可表现为夜间疼，经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展，关节疼痛减轻，而各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢变成僵硬的弓形，向前屈曲。本病是青壮年主要的致残原因之一。

AS的病因:该病很可能在遗传因素的基础上的受环境因素（包括感染）等多方面的影响而致病。多认为是遗传性疾病，与HLA-B27有密切关系。HLA-B27抗原是一种免疫遗传标记抗原,为显性遗传,当父辈一方有HLA-B27抗原时,子辈1/2具有HLA-B27抗原,所以强直性脊柱炎具有明显的家族性和遗传性。更多的学者认为强直性脊柱炎的发病除了遗传因素外,尚受许多环境因素的影响,如:细菌感染、外伤、内分泌、代谢障碍、变态反应、气候剧变、寒冷及潮湿等因素都可触发强直性脊柱炎的发病。

ＡＳ症状复杂、发病隐匿、病程迁延，其漏诊、误诊率很高，目前尚无特异性治疗方法，晚期关节畸形、脊柱僵直等致残率极高，且病情不可逆转。

ＡＳ主要病理特点：绝大多数病例累及骶骼关节，造成包括骶骼关节在内的中轴骨及其关节周围组织的侵袭性无菌性炎症，最后发展至广泛的纤维化及骨性强直。

AS的自然病程;个体差异大.早期阶段：自然缓解和加重交替,轻者：仅累及骶髂关节和腰椎;重者：全身关节（尤其青少年，髋和膝关节）和关节外器官,预期寿命与正常人无明显差别,

二、临床表现：

起病隐匿，大多数患者逐渐出现臀髋部或腰背部疼痛或僵硬，晨起或久坐腰部僵硬明显；疼痛尤以夜间，久坐后明显，翻身困难，随活动改善，但休息无减轻。大多数AS患者起病以外周关节开始，膝、髋、踝、肩居多，小关节偶有受累。大多数关节疼痛为暂时性，表现为局部疼痛，活动受限，屈曲挛缩及关节强直。

（一）骨关节表现:

1、中轴关节炎(骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎；

2、肢带关节(肩和髋关节炎)：滑膜炎＋附着点炎

3、外周关节（踝、肘关节等附着点炎

4、其它:骨质疏松,椎体骨折,椎间盘炎,假关节形成等。

（二）骨关节外表现

本病的全身表现轻微,少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在AS中常见。

1、急性前色素膜炎（1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎,单侧或双侧交替,一般可自行缓解,反复发作可致视力障碍。）

2、心脏瓣膜受损

3、肺受损

4、IgA肾病

5、肠道病变

6、淀粉样变、马尾综合征等

三、诊断标准：

起病年龄＜45岁和腰背痛≥3个月的患者，加上符合下述中1种标准：

①影像学提示骶髂关节炎加上≥1个下述的SpA（脊柱关节炎）特征；

②HLA-B27阳性加上≥2个下述的其他SpA特征。

其中影像学提示骶髂关节炎指的是：①MRI提示骶髂关节活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或②明确的骶髂关节炎影像学改变（根据年修订的纽约标准）。

SpA（脊柱关节炎）特征包括：①炎性背痛；②关节炎；③起止点炎（跟腱）；④眼葡萄膜炎；⑤指（趾）炎；⑥银屑病；⑦克罗恩病/溃疡性结肠炎；⑧对非甾体抗炎药（NSAIDs）反应良好；⑨SpA家族史；⑩HLA-B27阳性；?CRP升高。

四、疾病治疗：

AS目前尚无根治方法。但是患者如果能够及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物、手术等综合治疗控制症状，改善生活质量。

（一）、非药物治疗（基本治疗）：普及患者对疾病的认识有助于患者长期计划的制定和执行。

1、卫生教育:疾病认识、就医指导。

2、医疗教育:维持胸廓活动度、保持脊柱灵活性、端正姿势、肢体运动等。

3、病人教育:身心结合治疗，对疼痛改善无影响，但能明显改善焦虑；调整生活方式:戒烟，吸烟者预后差；低淀粉饮食能减轻疼痛：肉、部分蔬菜、部分果、茶、咖啡等。

4、功能锻炼应贯穿于整个疾病治疗过程中：目前大量的文献报道提示，康复锻炼在缓解强直性脊柱炎患者躯体症状，改善强直性脊柱炎患者躯体功能，心理社会状态及生活质量方面都具有明确的效果。谨慎而不间断的进行全身性体育锻炼，增强肌肉和肺活量，推荐运动为游泳。睡硬板床，尽量保持挺胸、收腹、双眼正视前方，枕头尽量矮。减少或避免引起疼痛的体力活动。

（二）、药物治疗（个体化原则）

1、非甾体类：目的：缓解症状；同时，使患者尽可能的充分功能锻炼。作为治疗强直性脊柱炎的一线药物，过去主要用来缓解强直性脊柱炎的症状，然而近年的几项研究显示可能在延缓强直性脊柱炎疾病进展方面也发挥一定作用。这类药可迅速改善患者腰背部疼痛及发僵是首选药。但是药物的不良反应需要引起注意，主要包括胃肠道不适，少见的有肝肾损伤、高血压、过敏、水肿等。用药过程需检测不良反应并及时调整。

2、改善病情药物----免疫抑制剂

（1）柳氮磺吡啶：可改善AS的关节疼痛、肿胀、发僵，是国际脊柱关节炎协会（ASAS）推荐治疗强直性脊柱炎的药物，且仅限于治疗强直性脊柱炎的外周症状。

（2）甲氨蝶呤：患者经柳氮磺吡啶及非甾体类抗炎药疗效不佳时可采用，用甲氨蝶呤可以提高身体免疫力。长期过量的服用甲氨蝶呤会对生殖系统造成影响，需特别注意胃肠道不适等副反应，需定期复查血常规肝肾功能。

（3））来氟米特（LEF）。有改善病情作用，外周关节可能有效，中轴关节不肯定。

（三）、生物制剂

生物制剂可以选择性靶向抑制炎症因子。从理论上讲，该药可能从根本上控制疾病的进展。越来越多的临床研究证实生物制剂对于AS具有很好的疗效。

TNFa抑制剂从20世纪开始应用治疗AS以来，其疗效获得广泛的认可。有抑制炎症反应、抑制骨破坏、改善骨质疏松、延缓骨桥形成（早期）的作用。特别是中轴受累的活动性AS患者，一般药物控制不佳，而本类药物是治疗的最佳选择。推荐用法都是前期足量用法，在2-3月，病情控制后，可逐渐拉长用药间隔达到长期控制疾病的效果。常用的TNF-α抑制剂有IFX、ADA、ETN、重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（益赛普、强克）为依那西普类似物。起效快是TNF-α抑制剂疗效好的特点之一，一般而言，足量治疗2周后，C-反应蛋白和ESR（红细胞沉降率）等炎症指标即可较治疗前显著下降TNF-α抑制剂最常见的不良反应是注射部位局部反应，包括轻至中度红斑、搔痒、疼痛、肿胀等，使用TNF-α抑制剂的患者也有可能出现其他不良反应，如头痛、眩晕、皮疹、咳嗽、腹痛、上呼吸道感染等。

（四）、中医药治疗

雷公藤、白芍总苷胶囊、正清风痛宁等。

（五）手术治疗：严重的残疾和并发症

1、脊柱手术治疗目的和方法：止痛、固定。疗效不佳者：融合术。

2、AS对髋关节的影响。AS症状出现的年龄越小，累及髋关节的可能性越大。男性，中心型以及起止点炎也被认为是强直性脊柱炎累及髋关节并需要进行髋关节置换术的危险因素。

大约有25%到50%的强直性脊柱炎患者出现髋关节受累现象。其中，47%到90%的患者为双侧髋关节都受累及。

全髋关节置换是强直性脊柱炎患者最常接受的外科治疗手段。按照ASAS强直性脊柱炎诊疗指南，当强直性脊柱炎导致患者髋部顽固性疼痛，严重残疾以及影像学检查发现髋部严重结构破坏即可进行全髋关节置换术，患者年龄不是考虑是否可以进行手术的必要条件。强直性脊柱炎患者的髋关节置换是一项手术风险较高的手术。强直性脊柱炎患者实施全髋关节置换的主要目的是缓解疼痛，纠正畸形并重建关节功能。也有报道提示全髋关节置换还能缓解髋部周围其它关节以及下腰部的疼痛。

黄肖华,广西中医院主任医师，教授，硕士研究生导师,中国中医药研究促进会骨伤科分会骨坏死专委会会员,广西预防医学会骨伤病中医防治专业委员会常委,广西中西医结合学会骨科微创专业委员会委员,广西医学会医疗事故技术鉴定暨医疗损害技术鉴定专家库成员,南宁市医学会医疗事故技术鉴定暨医疗损害技术鉴定专家库成员。全国第三批名老中医朱少廷教授学术继承人，曾两次到医院骨科进修学习。主要从事骨关节伤病的临床、科研和教学工作，擅长运用中医及中西医结合治疗骨关节损伤和疾病，擅长人工关节置换技术和人工关节返修技术，熟练掌握关节镜技术。对骨关节损伤、骨关节炎、骨坏死、骨感染、先后天畸形、周围神经卡压和骨与软组织肿瘤的中西医结合治疗有丰富的临床经验。主持、参与省厅级科研课题十余项，在中文核心期刊等各级专业期刊上以第一作者发表专业论文二十余篇，参编专著3部。

门诊时间：周一全天仙葫院区，周四上午东葛院区

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