讲者：医院杨程德教授

整理：医院牛敏

脊柱关节炎众所周知可分为中轴受累及外周关节受累，按病名也可分为强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、肠病相关性关节炎、未分化脊柱关节病。在其诊断过程中时需要仔细斟酌，并加强与一些疾病的鉴别：脊柱关节炎，骶髂关节、髋关节感染、腰骶部肿瘤、其他代谢和遗传疾病。笔者根据杨程德教授的讲课内容摘选出部分，让我们一同分享。

首先需要与脊柱关节炎中的各种疾病相鉴别：

反应性关节炎：临床表现多为下肢大关节、非对称性、寡关节炎症，除此外还可以出现肌腱端炎、骶髂关节炎等，同时还可累及泌尿生殖系统、皮肤、眼、心脏等多个脏器，可表现为非特异性尿道炎、膀胱炎、宫颈炎、血尿、脂溢性皮肤角化病、龟头炎、舌溃疡、眼结膜炎、急性前房葡萄膜炎、主动脉炎、传导阻滞等。

肠病性关节炎：年龄为中青年，男女发病比率一样，起病隐匿，骶髂关节炎＜20%，多为对称性，外周关节累及较为常见，皮肤和指甲病变不常见。

同时还需与我科的SAPHO综合征、风湿性多肌痛、纤维肌痛综合征相鉴别，这里不详细叙述。

我们再来看一下接下来几种需要鉴别的疾病。

骶髂关节炎、髋关节炎感染：病原体可为结核、细菌、真菌，多表现为关节肿痛，以单侧为著，影像学检查也已单侧为著，MRI下水肿表现明显，针对病原体治疗有效。

掌跖脓疱病性关节炎：胸锁关节肿痛及腰背疼痛是掌指关节病性关节炎的主要表现，CT显示的胸锁关节增生硬化性改变和无骶髂关节炎是本病的影像学特征。

弥漫性特发性骨质增生症DISH：以脊柱病变最为多见，又以胸椎最为好发（40%-80%），其次为颈椎、腰椎。DISH累及脊柱主要表现为前纵韧带、黄韧带、后纵韧带等椎旁部位的钙化和骨化。其外周关节受累有以下特点：1.受累关节通常无原发性骨关节炎；2.骨肥厚改变严重程度较原发性骨关节炎严重；3.关节周围邻近部位的肌腱、韧带、附着点处病变严重；4.钙化/骨化部位位于肌腱附着点而非关节部位。

致密性骨炎：多为20-40岁育龄期女性，表现为慢性、间歇性酸痛、隐痛，可向一侧或双侧臀部及大腿部扩散，步行、站立、负重或劳累后加重，多与妊娠、机械性劳损、病灶性炎症有关，影像学表现为髂骨耳状关节部位的股致密增高。

胶原性疾病：胶原是多种结缔组织的主要成分并与人体早期发育、器官形成等功能密切相关。胶原产生或多或过少，以及胶原结构的缺陷都可导致疾病。Ⅰ型胶原基因变异性疾病以脆弱易折的骨骼、蓝色巩膜及耳聋为其特点。Ehlers2Dahlos综合征，与基因突变及胶原合成酶缺陷有关，其特点是关节伸展过度、皮肤变薄并有其它结缔组织受损的表现，可出现不同部位的憩室或腹股沟疝等。Ⅱ型胶原是软骨的主要成分，其突变可以导致严重的软骨发育不全。Alport综合征是Ⅳ型胶原基因变异性疾病，是肾脏遗传性疾病，又称遗传性肾炎，特点是慢性肾功能衰竭，高频感应性耳聋和眼球病变，仅见于男性。

进行性假性类风湿发育不良症：多关节肿痛累及大小关节，双手、双腕关节肿痛伴有腰背痛，临床症状酷似JRA和JAS，但无滑膜炎及其他炎症表现，X线无侵蚀性破坏，基因检查为WISP3基因突变。实验室检查显示血清学指标均正常，X线表现为关节间隙狭窄、骨质疏松，无关节破坏，骨干骺端活骨端增大，脊柱侧弯畸形，扁平椎，椎间隙普遍变窄，椎体前部上下缘凹陷，中后部凸出，骨盆片骶髂关节和耻骨联合间隙显著增宽。

许多肿瘤也可有类似于脊柱关节炎的表现，特别是当患者同时存在有HLA-B27阳性时更要慎重鉴别：脊柱及周围组织的肿瘤，包括多发性骨髓瘤、转移性肿瘤、淋巴瘤或白血病、脊髓肿瘤、腹膜后肿瘤、原发性椎体肿瘤等。

代谢性骨病方面需要与骨软化症相鉴别，病因多为维生素D作用缺乏、低磷、肾小管缺陷、肿瘤相关等。

综上所述，诊断一种疾病并不像想象中那样简单，鉴别诊断非常重要。最好的方法就是最简单的方法，关键在于不遗漏任何相关的病史和检查。

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