在近期的JAAOS上，美国弗吉尼亚大学、香港大学和拉什大学学者共同就强直性脊柱炎（AS）脊柱骨折撰文[1]，脊柱甘露语林，择其精华，呈现给学界同仁。

强直性脊柱炎患者，轻微创伤即可致脊柱骨折。强直性脊柱炎椎体骨折风险高，可致严重神经并发症。发生率为4%-18%，年发生率高于1.3%，一生中脊柱骨折的风险为普通人的4倍。

Westerveld等报道：78%的AS脊柱骨折位于颈椎，12%位于胸椎，9%位于腰椎，1%位于骶椎。总体而言，AS脊柱骨折最常见于下颈椎，其次为胸腰段。8%的AS脊柱骨折为多节段。AS患者脊柱生物力学改变，继发移位和神经损伤的风险高。多节段融合致脊柱活动臂长，创伤时外力可传导至骨折，常不稳定，导致神经损伤。

鉴于AS脊柱骨折患者的特点，起初神经功能完好的病例，保护不当的搬运和操作可致医源性神经症状加重。应将AS脊柱骨折患者固定于他们平时体位，避免过伸造成骨折移位和神经损伤。

作为脊柱关节炎的常见类型，AS累及轴性骨骼，引起特异性炎性背痛，外周关节炎，软组织起止点病变，前部葡萄膜炎。最常影响青年人，典型发病年龄26岁，男性为女性患者的2-3倍。总体发生率为0.1%到2%。

诊断依据为改良纽约标准，其中临床标准为：

腰痛、僵硬超过3月，运动缓解，休息不能缓解

腰椎矢状位和前后运动受限

与同龄、同性别正常人比，胸廓扩张受限

影像标准为：

双侧骶髂关节炎2级或单侧3级或4级

确诊需满足影像标准+至少1条临床标准。

AS和其它脊柱关节炎病因不明。遗传因素为重要病因，尤其是AS。AS患者中，15%到20%有家族史，80%-95%为HLA-B27阳性。但并非所有HLA-B27阳性者一定发展为AS；其它基因，自身免疫或环境因素亦发挥作用。近来研究表明，肺炎杆菌感染可激发HLA-B27阳性者发展为AS。

病理改变：AS患者，椎体骨构成和脊柱生物力学的变化，导致椎体骨折发生率和风险增高。AS患者骨质疏松和临床相关骨密度降低发生率高达62%，此发生率可能尚有低估，原因在于韧带骨赘和韧带骨化导致骨密度假性增高。研究表明，年龄50岁的男性AS患者，年度骨丢失2.9%、总钙丢失5.3%（无AS同龄人年度钙丢失为0.7%）。从而增加了骨折风险。

生物力学改变：AS患者脊柱柔韧性丧失，由于广泛椎旁骨化，小关节突关节、肋横突关节和骶髂关节融合，脊柱后凸。疾病进展由远及近，最严重累及整个脊柱。韧带的骨化并未对脊柱提供支撑，脊柱弹性丧失而类似于长骨。从而轻微外伤致骨折风险高。典型的AS脊柱骨折，经由钙化的椎间盘和椎体，多由伸直-牵张机制引起，致前柱开口，椎体裂开。

AS患者确诊骨折困难，突发颈部或背痛，或姿势的改变，应怀疑脊柱骨折直至确诊。42%的AS脊柱骨折患者未得到初始正确诊断，17%的出现神经症状加重。平片可发现48%的颈椎骨折，而MRI可发现60%。建议对怀疑骨折的AS患者，常规行多层螺旋CT，MRI辅助评估软组织和脊髓。

鉴于AS之特点，脊柱骨折治疗与普通脊柱骨折大相径庭。首先须保护下搬运，以避免脊髓压迫和灾难性的神经压迫后果。一般而言，AS脊柱骨折需手术，但某些情况亦可保守治疗。

保守治疗

o年，Westerveld等对文献深入荟萃分析，表明：46%的AS骨折患者采用保守治疗；但保守治疗的主要原因为手术风险高，不可接受，及患者拒绝手术；该回顾中，81%的骨折部位为颈椎，因此最常用的非手术疗法为颈围和牵引。

o保守治疗时，固定选择包括：颈椎骨折以颈围或Halovest固定，胸椎，腰椎或胸腰段骨折以胸腰骶支具固定，颈胸腰骶支具固定胸椎高位或低位颈椎骨折。

o为避免再移位，保守治疗患者应密切随访，观察脊柱序列和神经功能。

o保守治疗效果未必理想，颈椎牵引和颈胸支具固定并发症率高，包括皮肤溃疡和肺部并发症。

手术治疗

oWesterveld等的荟萃分析中，文献中54%的AS脊柱骨折患者手术治疗，也有83%的患者手术治疗的报道。总体手术治疗指证包括：神经功能加重，骨折不稳，硬膜外血肿。

o对于即刻出现神经症状的脊柱骨折，手术治疗使得59%的患者无加重，27%的患者得以改善。

o骨折部位影响着手术入路和技术。绝大多数经后路手术，减压、恢复脊柱序列、稳定脊柱。

o脊柱骨质量降低，骨质疏松降低了每节段螺钉把持力，长节段固定成为必要以降低每节段应力和拔出风险；置钉亦比较困难；摆放体位应注意本身存在的脊柱后凸；术中应避免前柱的过分牵张，可能损伤前方血管结构。

o鉴于前入路固定失败率高，应考虑后路或前后联合入路。作者通常采用长节段固定，骨折远近端各至少3个节段，不必常规矫正畸形。

AS患者脊柱骨折并发症率高，50%到84%不等，手术与保守治疗队列等同，包括：术后切口感染，深静脉血栓，肺炎和呼吸衰竭。AS患者特有的并发症包括：硬膜外血肿，主动脉夹层。在治疗决策之时，应予考虑。

脊柱骨折为AS患者常见而灾难性的损伤，骨折高风险与脊柱力学改变和骨质量差有关。

影像方面要求脊柱整体评估，平片，CT和MRI整体应用。

治疗可为保守或手术，保守治疗仅在手术治疗围手术期风险高而不可接受时采纳。

手术治疗策略依据骨折部位而定，通常至少选择后路。

保守或手术治疗，并发症频发，死亡率高。

具有相关经验的医师，具备患者搬运，体位摆放等知见，亦可获得好的疗效。

1.WernerBC,SamartzisD,ShenFH.SpinalFracturesinPatientsWithAnkylosingSpondylitis:Etiology,Diagnosis,andManagement.JAmAcadOrthopSurg.Feb17.[Epubaheadofprint]

处难处之事愈宜宽处难处之人愈宜厚

处至急之事愈宜缓处至大之事愈宜平

处疑难之际愈宜无意

——《格言联璧》

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此文为脊柱甘露语林







































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