编者按：上期，我们推送了版《中国2型糖尿病防治指南》中有关高危人群筛查及诊断的相关内容，本期我们将继续分享与诊疗相关的内容。精彩内容，即刻奉上！

践行指南，从“新”开始

——诊疗篇

作者：徐乃佳（医院内分泌科主治医师）

来源：《医院-医师在线》周刊

1.控制目标更科学

患者，女，61岁，2型糖尿病6年、高血压病史5年、冠心病史1年，现服二甲双胍（0.5g/次，每日3次）、格列美脲（3mg/次，每日1次）控制血糖，贝那普利（10mg/次，每日1次）控制血压，血压在/75mmHg，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.0mmol/L，还须进一步降低血压和LDL-C吗？

糖尿病合并高血压在临床非常常见。欧洲老年收缩期高血压临床试验以及英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）均证实，将糖尿病患者收缩压降至mmHg以下能显著改善心血管预后，但进一步降低到mmHg以下能否更多获益尚缺乏证据。控制糖尿病大血管风险行动（ACCORD）试验比较了＜mmHg与＜mmHg两个目标值对糖尿病患者心血管预后的影响，同样未能证实更严格的血压控制可使患者获益。由此看来，糖尿病患者的心血管风险增高，但若较严格控制血压，可能不会使患者更多获益。

所以版《中国2型糖尿病防治指南》（以下简称“新版指南”）在血压控制目标值方面，将年版的＜/80mmHg，改为＜/80mmHg（包括大于18岁、非妊娠的糖尿病肾病患者）。老年患者的目标血压更可放宽至/90mmHg。血压管理，应牢记适可而止、过犹不及，这与年美国成人高血压治疗指南（简称JNC8）的理念也是契合的。

考虑到LDL-C对于糖尿病患者的心血管影响，新版指南建议合并冠心病的糖尿病患者的LDL-C控制在＜1.8mmol/L（年版为＜2.07mmol/L）。同时，指南将空腹血糖控制达标值下限由版的3.9mmo1/L（3.9～7.2mmol/L），改为4.4mmol/L(4.4～7.0mmol/L)，旨在避免由于空腹血糖过低发生低血糖的风险，这些调整值得我们思考。

综上，病例中患者的血压已经达标，而LDL-C须进一步降至1.8mmol/L以下。

2.诊断糖尿病周围神经病变的“利器”

患者2型糖尿病5年，未感下肢麻木疼痛，下肢震动觉、压力觉和温度觉均减弱，排除其它因素所致，能诊断糖尿病周围神经病变吗？

新版指南强调，有明确的糖尿病病史；诊断糖尿病时或之后出现临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等），5项体征检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常可诊断糖尿病周围神经病变；无临床症状者，5项检查中任2项异常，可诊断为糖尿病周围神经病变。仅有1项体征阳性为糖尿病周围神经病变可疑；而亚临床糖尿病周围神经病变，是指无症状和体征，仅存在神经传导功能异常。可见，症状和体征已成糖尿病神经病变的诊断“利器”，不再强调必须有神经传导速度检查（医院可能无法做此检查），这为基层医生的诊断提供了便利。当然，须排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚须鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

3.新标准，为妊娠糖尿病下定义

患者王某，孕25周，空腹血糖5.1mmol/L，进行口服75g葡萄糖耐量试验，服糖后1小时血糖9.6mmol/L，2小时血糖8.5mmol/L，既往无糖尿病史，能诊断妊娠糖尿病吗？

在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠糖尿病。一般在妊娠24～28周进行口服75g葡萄糖耐量试验检测血糖。在版的指南中，75g葡萄糖耐量试验后，4个时间点如有2个或2个以上符合下述标准，即可诊断妊娠糖尿病，这4个时间点包括空腹血糖≥5.3mmol/L、服1小时血糖≥10.0mmol/L、服糖后2小时血糖≥8.6mmol/L以及服糖后3小时血糖≥7.8mmol/L。而在新版指南里，对此做出了新规定，不仅取消服糖后3小时的时间点，还将4个时间点的参考值调整如下：空腹血糖≥5.1mmol/L，服糖后1小时血糖≥10.0mmol/L，服糖后2小时血糖≥8.5mmol/L，并指出，空腹、服糖后1小时和2小时有一个时间点异常即可诊断妊娠糖尿病。

这些都是在大量循证医学证据上做出的修改，对临床更实用。美国糖尿病学会（ADA）在新版指南中，也建议对妊娠糖尿病的诊断采取此种方法。显然，病例中患者空腹血糖和服糖后2小时血糖已达到诊断标准，可诊断妊娠糖尿病。

(下期继续刊载《践行指南，从“新”开始——药物篇》，敬请期待！)

此文为本报独家，转载请注明出处喔！