专家共享强直性脊柱炎的特殊发病类型

强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS)是一种全身性的慢性结缔组织病,病变主要累及关节和肌肉肌腱附着处，临床表现以中轴关节疼痛、活动受限、晨僵为主，最常见于舐髂关节。随着疾病进展，病变可累及全身关节，造成骨性强直、僵硬、畸形、活动受限，致残率很高，严重危及患者的身心健康。近年发病率越来越高，逐渐引起人们的重视。早期治疗配合功能锻炼能够有效阻止疾病进展，但是由于对AS的关节外症状认识不足，临床诊疗中经常会误诊、漏诊，耽误早期治疗，疾病进展造成不可逆的畸形残疾，给患者带来极大的痛苦。这里总结了临床工作中出现的一些特殊发病类型，以期为临床诊疗提供参考.

髋关节疼痛

13岁的男孩，无明显诱因出现右侧髋部疼痛1年余，起初考虑为生长性疼痛，未予重视，后疼痛渐加重，医院诊治，查HLA-B27为阴性，考虑有股骨头无菌性炎症、髋关节结核、髋关节炎等可能，一直未能明确诊断，治疗效果并不理想。追问病史发现其髋部疼痛多以早晨、上午较明显，活动后能稍缓解，详细查体见：患者体格消瘦，轻度驼背，腰前屈受限，指地距约20cm,右侧髋关节稍僵硬、活动受限，右侧直腿抬高试验阳性，右侧“4”字试验阳性，双侧骶髂关节均有明显叩击痛。怀疑疼痛、活动受限并不是由髋关节病变引起，后行骶髂关节MRI检查发现双侧骶髂关节炎n级，确诊为AS.

关节肿胀、积液

16岁的青少年男性，反复右膝关节疼痛、肿胀2月余，出现关节积液2周。既往于外院诊断为“膝关节扭伤”，消炎镇痛、理疗等治疗效果不佳，症状反而加重。查体见：右膝关节明显肿胀，活动受限，浮髌试验(+)，“4”字试验（±)，骶髂关节有叩击痛，指地距约15cm;血沉（ESR)llOmm/h.该患者的临床表现与一般膝关节扭伤有所不同，而部分青少年的强直性脊柱炎又以膝关节炎为首发表现w，因此怀疑有AS的可能，骶髂CT检查后最终确诊是AS.

跟腱炎

20岁的在校大学生，运动后出现足跟痛3个月，疼痛进行性加重，跳跃等活动时尤甚，核磁共振检査诊断为跟腱炎，按跟腱炎治疗后无明显效果。再查发现腰部前屈略受限，指地距8cm，双侧直腿抬高试验(一），双侧4字试验（±)，骶髂关节有叩击痛。追问病史，患者1个月前开始出现腰部酸痛，晨起明显。抽血查血沉、C反应蛋白均明显高于正常水平，进一步行骶髂CT检查，确诊实为AS.

虹膜炎

25岁的工人，半年前工作后出现双眼畏光、流泪，逐渐加重出现双眼疼痛、视力减退，医院诊断为虹膜炎，予对症药物治疗，具体不详，其后病情反复，治疗效果不理想，现因“发热伴腰部酸痛不适”前来就诊。然而在详细查体时却发现：患者双侧4字试验强阳性，骶髂关节也有明显叩击痛；辅助检查又提示血沉、C反应蛋白升高，经CT检查发现其实为AS

结肠炎

50岁，中年男性，反复腹痛腹泻20余年，泻后痛减，无脓血便，无里急后重等不适。曾于外院诊断为结肠炎。详细询问发现，患者除了腹泻症状，有时会出现下腰部隐痛，稍伴僵硬感，而且晨起明显，活动能有所缓解。查双侧直腿抬高试验（一），左侧“4”字试验(+)，右侧4字试验（±)，腰部屈伸活动轻度受限，骶髂关节有叩击痛。骨盆平片上还发现双侧骶髂关节间隙狭窄，模糊不清；CT确诊为AS.通常来说AS常见于青年男性，而中老年人的AS很少M，且该患者又以腹泻为主要症状，中轴关节受累症状不明显，很容易漏诊。后予柳氮磺吡啶肠溶片治疗，腹泻次数减少，腰痛缓解，随访病情无反复，维持治疗方案，嘱其每日坚持功能锻炼。

总结强直性脊柱炎最常侵及骶髂关节，故患者常有腰痛、晨僵、活动受限等症状，而影像学检查能够发现骶髂关节炎病变，具有很高的诊断价值。X线因为检查方便，价格低廉，速度快，较为常用，但并不能清楚显示骶髂关节炎的病变，早期诊断敏感性低，有一定的局限性。而CT检查分辨率高，层面检查不受其他组织结构干扰，能观察到细微的骶髂关节病变情况，有助于准确判断骶髂关节炎的程度分级，利于早期诊断。此外，MRI对软组织成像效果更好，可以发现X线平片和CT不能显示的骨髓水肿和滑膜炎等早期急性炎性改变。因此，对于强直性脊柱炎的诊断，X线往往作为一种筛查手段使用，确诊主要依靠CT和MRI检查，特别是对疑似AS患者建议尽早行CT或MRI检查以明确诊断。不过，有些AS患者起病初期没有腰痛、晨僵等典型的临床表现，而是表现为外周关节、肌腱、消化系统病变或眼损害等，经常会被误诊，治疗效果往往不好，最终通过详细査体和影像学检查才发现是AS，按AS治疗有效。但是，AS的病变是不可逆的，临床上的治疗只是控制疾病进展，而对已经造成的僵硬、畸形等办法很少，一旦误诊、漏诊就可能耽误治疗时机，给患者带来更多的痛苦。

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来源：中国中医骨伤科杂志年6月第24卷第6期

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