本文原载于《中华解剖与临床杂志》年第5期

强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)作为脊柱关节病的常见类型，发生率为0.1%～2%[1,2]，主要侵犯骶髂关节(sacroiliacjoint,SIJ)、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，严重者可发生脊柱畸形和强直[3]。骶髂关节炎是AS的病理性标志和早期表现之一，具有诊断意义。影像学是骶髂关节炎主要的检查手段，改良纽约标准、欧洲脊柱关节病研究组(EuropeanSpondyloarthropathyStudyGroup,ESSG)依靠X线或者CT检查诊断骶髂关节炎。但是，仅依据X线以及CT检查无法对AS骶髋关节炎进行早期诊断[4]。MRI可对炎症的活动度进行量化评估，被认为是对AS骶髋关节炎最具有特异性的影像学手段。因此，年国际脊柱关节病评估工作组(AssessmentsofSpondyloarthritisInternationalSocietyAnkylosingSpondylitis,ASAS)将MRI特征性表现作为骶髂关节炎诊断标准之一。但是MRI诊断早期骶髂关节炎敏感性较低[5]，且是一种间接的检查手段，临床意义尚待验证[6]。SIJ是一个复杂且变异程度较大的人体结构[7]，近年来有研究显示，采用SIJ穿刺组织活检行AS早期诊断并取得不错的临床效果[8]。为提高SIJ穿刺成功率和降低穿刺并发症发生率，笔者对近年来相关文献进行总结，为临床操作提供理论基础。

笔者通过计算机在PubMed、中国万方数据库以"强直性脊柱炎""骶髂关节穿刺"为关键词，检索年1月—年12月发表的关于SIJ穿刺术以及AS早期诊断的相关文献，设定语种为中文和英文。排除穿刺病例数≤50例的文献后，共获得文献篇，最终纳入分析的计60篇(图1)。

图1

文献筛选流程示意图

1　SIJ穿刺术

1.1　患者体位

合理的体位是穿刺成功的基本保证，是预防并发症的重要措施。为保证穿刺的安全性，其穿刺路径需接近表皮，避开重要神经、血管，更好地暴露SIJ的下1/3～1/2。常规体位为俯卧位，经臀入路。为便于操作，可枕头垫高臀部[9]。对于肥胖或合并心肺功能不全者，侧卧位下手术是一种可靠的选择，可避免胸腹部受压，减少出血[10]，并能提高患者的依从性以及舒适度。

1.2　徒手SIJ穿刺术

徒手穿刺术是指通过对SIJ矢状滑膜部进行相关解剖学测量研究，对体表定位范围进行观测，未经影像学引导进行穿刺的技术。Sadreddini等[11]对29例AS患者进行徒手骶髂关节注射治疗，获得不错的临床效果。徒手穿刺可避免影像辐射对人体的伤害、节约医疗成本，在影像辅医院可作为首选方法；但是，SIJ穿刺难度大、成功率较低，Kissling[12]甚至认为SIJ经臀穿刺几乎无法完成。文献报道只有22%的徒手穿刺成功进入SIJ腔内[13]，因此，不推荐作为常规SIJ穿刺方法。

1.3　超声引导下穿刺

Arslan等()研究发现通过彩色多普勒超声可识别SIJ。SIJ表现为骶骨与髂骨之间的低回声区域，可通过观察关节内和周围的血管形成，进而诊断活动性骶髂关节炎，并监测其治疗反应。

超声引导下穿刺的成功率及准确率与透视下穿刺的水平相近[14]，并具有实时性、灵活性以及无放射性损伤的优点。而且超声对软组织和液态物质具有特殊的敏感性，在超声引导下能完整观察到整个穿刺和注射过程，能显示病变部位及其与周围组织的关系[15]，提高SIJ穿刺成功率；也可准确识别SIJ周围的神经及血管，减少手术并发症。但是，骨组织高回声导致超声下难以观察关节内部的结构，若关节间隙狭窄则更难以辨认，且在确定针尖位置时需向关节内注射显影剂[16]，这在一定程度上限制了超声引导在临床的应用。

1.4　透视下SIJ穿刺

Maugars等()首次报道透视下SIJ穿刺技术。透视下可清晰观察SIJ，可实现动态观察，直接观察穿刺针尖定位，且透视角度变动灵活，直观方便。透视下穿刺成功率最高达97%，穿刺后药物注射可获得50%～64%的疼痛缓解率[17,18]。

透视对结构重叠和所在组织层次密度分辨率低，难以准确分辨SIJ及周围组织的层次结构[19]；而且，透视下的动态观察增加了患者及操作者电离辐射的暴露。因此，透视下SIJ穿刺临床并未作为常规方法。

1.5　CT引导下SIJ穿刺

CT密度分辨率和层面内空间分辨率高，无重叠干扰，是引导SIJ穿刺的有效手段，技术成熟的医生穿刺成功率接近%[20]。

近年来出现的MSCT具有速度快、层面薄、获取数据全、可进行后处理等优点，患者及操作者暴露辐射相对减少。经MSCT对骶髂关节横断面容积扫描后，应用后处理技术进行SIJ多平面重建成像和曲面重建成像，更直观地观察骶髂关节炎症的程度和范围[21]，充分显示关节表面及3D容积投影的细节，有利于观察SIJ立体形态及发现微小病变，使CT引导下SIJ穿刺成为临床首选方法。然而，对于CT引导下SIJ穿刺，后处理技术并非必要，这是由于耗时长、增加费用，而且CT扫描时放射剂量达10mGy[22]导致的CT引导下穿刺可重复率较低的缺点也不容忽视。

1.6　MR引导下穿刺

自从20世纪80年代初MR开始用于临床诊断以来，其前所未有的软组织对比度和解剖细节的清晰度，为软组织诊断打开新局面。MR在发现骶髂关节炎早期病变以及避免术者及患者辐射伤害方面也具有CT所无法比拟的优势。术前或者术中的SIJ多维MRI可提供必要的信息，如关节解剖及病理评估，以及骨髓水肿的准确定位。Mueller等()首次在MR引导下进行组织穿刺活检，为SIJ穿刺提供了一种可行的新方法。Fritz等[23]在MR引导下成功完成SIJ穿刺，并同时与X线和CT引导进行了对比，证明MRI引导下穿刺技术具有有效、安全、可重复率高等优势。

在复杂的人体解剖中，T1WI和T2WI对比度之间的转变能力使MR具有其他影像学技术无法比拟的对比度，可根据个体情况制定穿刺轨迹并准确定位[24]。但是，MR空间分辨率低，对骨皮质侵蚀、缺损的显示不理想[25]；且MR引导SIJ穿刺需要特殊的仪器及穿刺针，成本较高，医院造成了较大的经济负担。此外，MR引导SIJ穿刺在肥胖或幽闭恐惧症患者中也是难以实施的[26]。这些因素影响了MR引导SIJ穿刺在临床的普及应用。

1.7　其他

术中O形臂CT导航是新近出现的一项计算机辅助医学技术。它利用先进的成像设备，获取高质量的3DCT图像，直接输入到导航计算机内，将空间立体定位、计算机图像处理可视化技术以及临床手术结合起来，对骨骼进行立体定位，避开重要的解剖结构，帮助术者更精准地完成操作。Ohnsorge等[27]发明一种无创O臂导航定位系统——epiDRB，该系统既可确保穿刺针在骨性组织以及软组织中的定位精确性，又减少不必要的损伤。但是O形臂CT导航下SIJ穿刺国内外至今仍未见报道，仍然缺乏相关证据提示O形臂CT导航下SIJ穿刺的成功率及相关并发症。

1.8　穿刺针

年，Mueller等发明出第1根MR相容性穿刺针以减少伪影，但直径过大不适用于SIJ穿刺。年，Lufkin等在Mueller的设计基础上改进穿刺针，直径更小，图像伪影更少，更适用于狭窄间隙的穿刺。穿刺针最佳材质的选择也随MR成像系统的场强变化而变化，如高镍、高铬、不锈钢材料可能适用于0.2T的场强，但在1.5T场强中可能引起不可接受的伪像[28,29]；而由低伪像材料(如钛)制成的小口径穿刺针可能难以在较低场强的MRI中被清晰识别[24]。

临床上对SIJ穿刺针的选择不一。如果病灶硬化，可采用骨钻法，常用Ackerman钻取材[30]；如果骨质破坏明显，可用切割针如Jamshili针取材[31]；如果关节内坏死明显，可采用抽吸针如千叶针取材[32]。邓世华[33]建议，在Ⅰ～Ⅲ级骶髂关节侵蚀破坏不严重的情况下使用Franseen活检针，利用其环钻头切割组织。而大部分学者认为在关节腔内骨质较好情况下宜使用脊柱穿刺针[34]。

2　SIJ穿刺术在AS早期诊断中的应用

根据强直性脊柱炎诊断及治疗指南[35]，AS的诊断标准有改良纽约标准、ESSG及ASAS推荐的中轴型Spa的分类标准。骶髂关节炎是AS的标记性特点以及早期表现之一[4]。骶髂关节炎的病理表现主要有：(1)骨髓炎和血管翳形成；(2)在死骨周围骨小梁之间，可见炎性细胞浸润和肉芽组织形成，以及纤维化等慢性骨髓炎改变；(3)软骨下骨板中断、侵蚀，死骨形成和骨硬化等；(4)软骨局部基质、软骨细胞减少、破坏、纤维化、骨化等；(5)滑膜细胞轻度增生，疏松结缔组织增厚、炎性细胞浸润等；(6)韧带附着点炎性细胞或纤维血管组织浸润。SIJ穿刺术可获取关节内组织[36]进行活检作为诊断骶髂关节炎的金标准，可更早发现骶髂关节炎的早期改变[37,38]，是最可靠的诊断手段。

综上所述，SIJ穿刺的方法很多，操作手法也不尽相同。徒手穿刺术因效率及安全性无法得到保证已逐渐被淘汰；超声对关节内组织辨识度差，MR引导下穿刺术由于费用较高，两者临床亦不常用；由于在实际操作时无法完全暴露SIJ间隙，X线透视下SIJ穿刺逐渐被CT引导下穿刺术代替。因此，目前在CT引导下的SIJ穿刺被认为是最安全、可靠、高效的方式，但也不能完全取代其他方法。在临床应用中，操作者应根据骶髂关节病变的不同选择合适的引导方式和穿刺针。

“参考文献略”