病例摘要：

患者男，28岁，主诉：腰骶部痛8年，右侧腰骶部肿块2周。1年前诊断为强直性脊柱炎，入院2周前右侧腰骶部出现肿块，呈冷脓肿表现。手术活检，见黄绿色脓性物伴大量“黄绿色颗粒”。治疗组被通知为“结核”，要求转院。但治疗组凭借丰富的临床知识及临床必备的冷静，抽丝剥茧，最终确定为放线菌感染。经针对性治疗后好转，后期随访情况良好。

讨论问题：

1、强直性脊柱炎与感染的关系？

2、这是病例提供者提出的两个问题，其目的是“希望通过这两个问题与全国的风湿免疫科医生共同探讨一些临床工作习惯的问题”：

（1）临床工作中，我们“让自己偷懒”最常用的借口是什么？

（2）什么是疑难病例？面对“疑难病例”，我们该怎么办？

问题解答：

1、强直性脊柱炎与感染的关系？

強直性脊柱炎是累及骶髂关节的慢性炎症性疾病，对机体是一个慢性消耗过程，再加上治疗强直性脊柱炎过程中应用免疫抑制剂，削弱了机体的正常免疫防御能力，从而增加机会性感染的风险。且感染与強直性脊柱炎本身就相互影响，感染可加重強直性脊柱炎症状，导致原发疾病活动。而且随着对强直性脊柱炎研究的深入，细菌感染在其发病机制中的作用越来越受重视，而经过较为肯定的实验证实的肺炎克雷伯杆菌与强脊的发生是可能相关的。总之，强直性脊柱炎与感染相互影响，共同影响病情进展。至于两者明确关系还需要各位医者结合临床走入科研，早日“拨开云雾见青天”。

2、对于第二个问题是“无定论”的，中国风湿界仅在此展示病例提供者的“回答”以及讨论过程中几个代表性的“评论”，希望帮助各位临床医生“采众家之长，成一家之言”。

病例提供者认为“疑难病例，我不会！我搞不定！”是“偷懒”最常用的借口。每当想偷懒时就劝慰自己：复杂、危重、疑难病例的处理，是对我们年轻医生能力、素质最好的磨练，只有大量积累这些特殊病例的处理经验，我们的医术才能不断成熟。偷懒只会让自己变得更无能。

而所谓的“疑难病例”是那些超出常规，用常规思路无法解释、无法处理的病例。面对这些超常规的病例，我们可以试着：

（1）抓主要矛盾，

（2）广泛求助：请专家指导、请会诊、检索文献、向专业网站发帖，

（3）良好的医患沟通，取得患者及家属的理解与配合（争取时间，争取完善检查），

（4）尽可能获取病理。

中国风湿界用户“ldp”：中国的医生在临床工作中往往一个人需要同时管十几个甚至几十个患者，巨大的工作压力，让临床医生对患者的诊治往往总是凭经验或是疾病的某种特征性的表现去治疗患者，而忽略了对疾病的系统性认识。我们经常只是看到疾病的表象而忽略了疾病的本质。特别是面对一些不常见的疾病或是疾病不常见的临床表现时，我们通常会用疑难病例来说明它的复杂性，其实疑难病例就是我们头脑中对疾病认知缺失的片段，面对疑难病例时只要我们认真梳理，用学习去拼接和补充这些疾病的片段，就能在复杂的病例中找到对我们诊断有帮助的信息。

中国风湿界用户“冰冰”：本病例在等到临床病理细菌培养出来后，一切明朗，原来如此，但其过程的艰辛困难，甚至麻烦压力只有其临床主管大夫冷暖自知，这正是临床导致诊断不清的一大根源，临床工作的繁忙，多科会诊的繁琐，得过且过的经验性治疗，与患者沟通使其对诊疗手段配合度是疑难病例能否诊断清楚的主观原因；理化结果的假阳性假阴性往往是临床诊断中不能忽略的困难点，尤其像本例病例诊断中出现的结核可能，往往会在临床中出现，所以面对疑难病例我们只有做到基础扎实，知识更新，临床检索，多科会诊，医患配合，操作标准，取材得当，才能真正地拨开云雾取得真像！

最后，中国风湿界想说：病例讨论并无所谓的标准答案，上面的“答案”是中国风湿界综合病例内容及各位参与者给出的评论意见整理而出。您的见解可能更全面更合理，中国风湿界期待每一位医生的参与和分享。

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