大纲 　　（1）总论 　　（2）发病机制 　　（3）临床表现 　　（4）影像学检查 　　（5）诊断与鉴别诊断 　　（6）治疗

　　代表——强直性脊柱炎 　　以中轴关节慢性炎症、骨质破坏及骨质增生为特点，也可累及内脏器官。 　　

　　（一）病因和发病机制 　　·HLA－B27基因； 　　·沙门氏菌、志贺氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原体感染也有关。

　　（二）临床表现 　　男性多见，较女性严重； 　　高峰年龄：20～30岁。 　　（1）疼痛：早期为下腰部疼痛、不适、晨僵等，也可表现为臀区或腹股沟区酸痛——骶髂关节炎。 　　特点：静止痛、休息痛，活动后反而可以减轻，严重者可在睡眠中痛醒，需下床活动后方能重新入睡。 　　 　　

　　下肢大关节（髋、膝、踝）肿痛——半数患者的首发症状——非对称性关节炎。 　　附着点炎症引起疼痛—— 　　表现为：胸肋连接、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节以及足跟等疼痛。 　　

　　（2）强直—— 　　脊柱自下而上发生 　　A.先是腰椎前凸消失， 　　B.进而呈驼背畸形、 　　C.颈椎活动受限； 　　D.胸廓呼吸运动范围可缩小。 　　E.晚期常伴有骨折。 　　

　　（3）关节外症状 　　A.眼——葡萄膜炎、结膜炎； 　　B.肺——上叶纤维化； 　　C.主动脉——升主动脉根部和主动脉瓣病变； 　　D.心——心脏传导系统失常。 　　

　　体征 　　A.骶髂关节压痛； 　　B.脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限； 　　C.胸廓活动度减低（＜2.5cm）； 　　D.枕墙距异常（＞0cm）； 　　E.Schober试验阳性（＜4cm）； 　　F.“4”字试验阳性提示骶髂关节病变。 　　

　　Schober试验 　　患者直立，在背中线髂后上嵴水平作一标记为0，再向上10厘米作一标记，嘱患者大程度弯腰后测量两点间距离，若伸展小于5厘米，提示腰椎活动度下降。 　　

　　 　　患者仰卧，以一侧下肢屈膝放在对侧伸直的下肢上，一手压住直腿的髂嵴，一手握住屈腿的膝部下压，骶髂关节炎时引起屈侧疼痛。 　　 　　髋关节结核、股骨头坏死 　　

　　（三）实验室和影像学检查 　　1.影像学检查——发现骶髂关节炎——诊断的关键。 　　典型改变：骶髂关节骨质破坏，晚期脊柱“竹节样”变。 　　

　　（1）X线 　　骶髂关节X线； 　　脊柱X线片——生理曲度消失、韧带钙化、“竹节样”变。 　　敏感性较差。 　　

　　 　　正常－0级； 　　可疑－Ⅰ级； 　　轻度异常，局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常－Ⅱ级； 　　明显异常，侵蚀、硬化+关节间隙增宽或狭窄－Ⅲ级； 　　严重异常，完全性关节强直－Ⅳ级。 　　 　　

　　（2）骶髂关节MRI：分辨率高。 　　MRI——能发现骶髂关节骨髓水肿、骨破坏，尤其是在T2加权压脂像上发现骨髓水肿是骶髂关节炎的重要线索，有利于早期诊断。 　　（3）CT： 　　发现骶髂关节的骨侵蚀改变，但是不能显示早期病变，因此主要用于长病程患者中。近期有妊娠准备的年轻患者应避免使用（放射性）。

　　2.实验室检查： 　　·RF（－）， 　　·90%患者HLA－B27（+）。 　　·活动期：ESR、CRP、免疫球蛋白升高。

　　（四）诊断与鉴别诊断 　　（1）诊断——临床标准 　　①腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善； 　　②腰椎活动受限——额状面和矢状面； 　　③胸廓活动度——低于相应年龄、性别正常人。 　　（2）放射学标准 　　双侧≥Ⅱ级，或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。 　　□符合放射学标准+1项以上临床标准——肯定AS； 　　□符合3项临床标准；或符合放射学标准而不具备任何临床标准——可能AS。 　　鉴别诊断 　　外伤、椎间盘突出、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等原因导致的腰痛。

　　（五）治疗——目的：缓解症状、减慢病情进展。 　　1.非药物 　　宣教——成功治疗的关键。 　　鼓励坚持活动，选择恰当的锻炼方式，注意立、坐、卧的正确姿势，睡硬板床、低枕等。

　　2.药物治疗 　　（1）NSAID：缓解关节疼痛和晨僵的一线药物。 　　 　　（2）DMARD：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特，能降低血沉、CRP，改善活动性外周关节炎的肿胀和疼痛。但对仅有中轴受累者无效。 　　

　　（3）肿瘤坏死因子拮抗剂 　　可减轻炎症，控制疾病进展，早期使用疗效更佳。 　　 　　（4）糖皮质激素 　　——急性葡萄膜炎、重症或顽固性关节炎者。

　　3.手术 　　人工关节置换术、畸形矫正术—— 　　适用： 　　A.髋关节僵直 　　B.严重脊柱后凸畸形的晚期患者

　　 　　以脊柱、关节和韧带炎症为主要特征； 　　包括： 　　①强直性脊柱炎、 　　②反应性关节炎、 　　③炎性肠病关节炎、 　　④孤立性急性前葡萄膜炎、 　　⑤未分化脊柱关节炎。 　　

　　 　　①与HLA－B27相关； 　　②家族聚集性； 　　③类风湿因子阴性； 　　④骶骼关节炎和脊柱炎； 　　⑤寡关节炎（非对称性）； 　　⑥附着点炎； 　　肌腱、韧带、关节囊附着于骨的部位 　　⑦关节外表现（如眼、皮肤、泌尿生殖系统）。

　　 　　最常见——炎性腰背痛。 　　①年龄＜40岁 　　②隐袭起病 　　③夜间重 　　④休息后无减轻 　　⑤但活动后好转 　　——具有5个特点中至少4个。 　　

　　 　　1.中轴型SpA 　　45岁以下，有炎性腰背痛持续至少3个月； 　　HLA－B27阳性+至少2项其他SpA特征； 　　或者X线/MRI阳性+至少1项其他SpA特征—— 　　炎性腰背痛、关节炎、附着点炎、眼葡萄膜炎、指（趾）炎、牛皮癣、炎性肠病、对NSAID反应良好、SpA家族史、HLA－B27阳性、CRP增高。 　　2.外周型SpA 　　仅有外周关节表现，即关节炎、附着点炎、指/趾炎+下列至少一项（葡萄膜炎、银屑病、克罗恩病/溃结、前驱感染、HLA－B27阳性、骶髂关节影像学改变）； 　　或+下列至少两项（关节炎、附着点炎、指/趾炎、既往炎性背痛病史、脊柱关节炎家族史）。

　　——完全不同！ 　　1.外周型——与类风湿关节炎相似： 　　甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特； 　　 　　2.中轴型——上述均无效！首选NSAID；无效——肿瘤坏死因子拮抗剂（快速控制炎症，越早使用越好）。 　　

　　实战演练 　　

随堂测试

答案

1－5

AAABE

6

A

　　1.男，25岁，腰背痛2年余。下腰段及骶髂关节压痛，腰椎活动明显受限，X线片示双侧骶髂关节虫蚀样破坏，脊柱呈“竹节样”改变。首先考虑的诊断是 　　A.强直性脊柱炎 　　B.腰椎结核 　　C.腰椎肿瘤 　　D.化脓性脊柱炎 　　E.腰椎间盘突出症

『正确答案』A『答案解析』下腰段及骶髂关节压痛，腰椎活动明显受限，脊柱呈“竹节样”改变。诊断为强直性脊柱炎。

　　（2－3共用题干） 　　男，30岁，主因右膝关节肿痛2周就诊，腰痛3年，查体，右膝关节肿胀，有压痛，左侧骶髂关节压痛阳性，左侧“4”字征阳性。 　　2.首先应选择的检查是 　　A.骶髂关节X线片 　　B.血沉 　　C.类风湿因子 　　D.抗“0” 　　E.HLA－B27

『正确答案』A『答案解析』膝关节疼痛、骶髂关节压痛阳性，“4”字征阳性。考虑为强直性脊柱炎所以检查首选骶髂关节X线片。

　　3.检查类风湿因子、抗“O”均阴性，血沉30mm/h，HLA－B27（+），骶髂关节X线片提示：左侧间隙狭窄，边缘不整，可见骨破坏，最可能诊断是 　　A.强直性脊柱炎 　　B.骨关节炎 　　C.风湿性多肌炎 　　D.化脓性关节炎 　　E.类风湿关节炎

『正确答案』A『答案解析』类风湿因子、血沉30mm/h，HLA－B27（+），骶髂关节X线：左侧间隙狭窄，边缘不整，可见骨破坏。诊断为强直性脊柱炎。

　　（4－5共用题干） 　　男，38岁。右膝关节、右踝关节持续性肿痛2个月。既往腰痛14年，伴晨僵，活动后改善。查体：右膝及右踝关节肿胀，有压痛，右膝关节积液，枕墙距2cm，双侧“4”字试验（+）。实验室检查：血常规：WBC13.2×/L，Plt×/L；ESR78mm/h；RF（－）；HLA－B27（+）。 　　4.最可能的诊断是 　　A.化脓性关节炎 　　B.强直性脊柱炎 　　C.骨关节炎 　　D.类风湿关节炎 　　E.痛风性关节炎

『正确答案』B『答案解析』单侧关节疼痛，伴晨僵，右膝关节积液，枕墙距2cm，双侧“4”字试验（+），HLA－B27（+）。考虑诊断为强直性脊柱炎。

　　5.首选的治疗药物是 　　A.羟基氯喹 　　B.青霉胺 　　C.硫酸氨基葡萄糖 　　D.秋水仙碱 　　E.柳氮磺吡啶

『正确答案』E『答案解析』强直性脊柱炎首选的是非甾体抗炎药，所以本题选柳氮磺吡啶。

　　6.男，41岁。2周前搬重物时出现腰部疼痛，排便时加重，并向左下肢放射，逐渐出现左小腿皮肤感觉减退。查体：腰部活动受限，左侧直腿抬高40°出现左下肢放射性疼痛，腰椎X线片未见异常，最可能的诊断是 　　A.腰椎间盘突出症 　　B.腰椎肿瘤 　　C.腰椎管狭窄症 　　D.强直性脊柱炎 　　E.腰扭伤

『正确答案』A，不要先入为主！『答案解析』腰部活动受限，左小腿皮肤感觉减退，左侧直腿抬高40°，左下肢放射性疼痛。考虑诊断为腰椎间盘突出症。

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