强直性脊柱炎物理治疗

强直性脊柱炎（AS）通常出现在青春期晚期或成年早期，最初的症状是位于臀部或下腰椎区域的一种在同一区域可持续数小时的隐隐约约钝痛感，并可伴随晨僵现象，其症状可随活动而改善，而休息无改善。这种疼痛在几个月内将在身体两侧持续存在，通常在晚上疼痛加重。大约5%的慢性炎症性背痛患者是强直性脊柱炎或者其他类型的脊柱关节炎（SpA）。对于一些患者，骨压痛、背部疼痛僵硬、髋关节炎、肩关节炎通常发生在疾病的早期阶段，而不对称关节炎主要是指下肢的关节，可存在于该病的任何阶段。颈部疼痛僵硬是该病晚期的特征性表现。AS患者有几种关节外表现，最常见的是急性前葡萄膜炎，患者可表现为眼睛单侧疼痛、畏光和泪液增多，数年后发展为放射性骶髂关节炎。

临床表现

脊柱活动能力的丧失，腰椎的屈曲伸展和胸部扩张受限，肺活量减少，功能残气量增加。患者姿势发生特征性变化：颈部向前弯曲，胸椎后凸加大，腰椎前凸减少，臀部萎缩。从轻微的脊柱僵硬到完全脊柱融合，双侧髋关节炎，周围关节炎，其他关节外表现：虹膜炎，急性前葡萄膜炎。

发病机制

AS的发病机制知之甚少。然而，涉及人白细胞抗原（HLA）-B27，炎性细胞浸润，细胞因子（例如，肿瘤坏死因子α和白细胞介素）以及遗传和环境因素的免疫介导机制被认为具有关键作用。

诊断

强直性脊柱炎改良的纽约标准：

放射学标准：双侧骶髂关节炎大于或等于Ⅱ级或单侧骶髂关节炎Ⅲ-IV级

下腰部疼痛和僵硬三个月以上，活动后症状改善而休息无改善

腰椎矢状面和冠状面活动受限，即屈曲，侧屈受限

胸廓扩张度低于相应年龄，性别的正常群体

诊断为AS的条件：符合放射学标准及至少存在一个临床症状

骶髂关节纽约分级系统：

gradeI可疑;

gradeII侵蚀和硬化的迹象;

gradeIII侵蚀、硬化和早期强直;

gradeIV完全强直.

患病概率算法

当没有明确的X线表现的情况下，可以根据典型的SpA表现(如炎症性背痛、起止点炎、葡萄膜炎、不对称关节炎、阳性家族史、对NSAIDs的反应、HLA-B27、升高的CRP)来计算疾病的发生概率。例如，慢性下背痛诊断为炎症性背痛（如果出现以下五个特征中的四个即可认为存在炎症性背痛：(A)发病年龄40岁；(B)腰痛3个月；(C)隐匿性发作；(D)晨僵；(E)休息无改善，运动后改善），则AS发病概率从5%增加至14%。如果有一个或两个以上的SpA临床症状，炎症性背痛患者诊断为AS的概率从14%增加到50-60%左右。如果HLA-B27阳性或MRI阳性，则进一步增加50%至90%。

物理治疗

No.1

牵伸治疗

维持一个良好的姿态有赖于人体各肌肉以肌肉链的形式协同工作，故姿态异常常导致的任何一块肌肉的短缩，会继而影响到其所在肌肉链中的其他肌肉，使得相应肌肉链发生适应性改变。因此，对长期处于异常姿态的AS患者进行牵拉时，需要采用Souchard开展的全面姿势重塑疗法（globalposturereeducation，GPR）理念针对短缩肌肉链设计牵拉方法。

No.2

活动度训练

对于AS患者进行活动度训练时，不仅要进行脊柱的，还要进行四肢关节的活动度训练，其中脊柱活动度的训练是最重要的。

活动度训练可包括颈部屈伸和侧屈，猫驼式，绕肩训练，上下肢互碰，身体旋转等。

No.3

肌力训练

对AS患者进行核心稳定肌群的激活以及躯干表层肌肉的肌力训练，有助于改善其肌肉功能，维持正确的脊柱力线，促进活动高效性。

No.4

平衡训练

对AS患者进行平衡训练干预，其中包括重心转移、单腿站立、步行（变换路径和方向）、迈过障碍物、平衡板训练和干扰性训练等，并通过让患者睁眼或闭眼调节训练难度。在康复训练时加入骨盆和下肢稳定性的训练也可促进患者的日常生活活动能力，降低其跌倒风险。

No.5

呼吸训练

由于胸椎的骨性强直最终会造成整个胸廓的僵化，患者常常表现胸廓扩张受限以及较低的肺活量水平，影响其呼吸功能和生活质量。

可在活动度训练中加入颈胸段的活动度训练，在肌力训练中加入呼吸肌的训练，可同时进行深呼吸（腹肌控制、膈肌主导）训练，并在配合肩胛带运动的同时注意胸廓的扩张。在呼吸训练时，要教会患者运用鼻子吸气，嘴巴吐气的方式，可变换呼气和吸气的速率以及呼吸方式（胸式呼吸和腹式呼吸），并通过让患者自己将手压在胸廓上加阻等方式调节训练难度。

针对性的呼吸训练对预防或改善AS患者的肺部功能障碍十分重要，配合颈胸段活动度训练和呼吸肌的改善性训练可产生更加的治疗效果，对于患病较长的AS患者，则可尝试借助仪器（诱发性肺量计）进行诱发性深呼吸训练，每日一次，每次30分钟。

No.6

有氧训练

对患者进行的有氧训练内容为10min的步行，跑步机或功率自行车（低速，无阻开始）训练，并依据患者自身恢复情况逐渐增加训练难度。为避免出现心脏并发症，在有氧训练的时候应进行主观用力程度和Borg量表将强度控制在低水平。另外，游泳也是常见的有氧运动形式之一，在游泳技术方面，仰泳对胸肌的伸展有较好的效果，应优先于蛙泳，但蛙泳对颈椎前凸的增加有较好的效果。

No.7

健康宣教

在疾病的初期，腰椎前凸减少，然后胸部后凸增加，颈椎前凸减少，而在疾病后期，可能发生髋关节挛缩，为保持平衡，采取代偿性膝关节屈曲，这种姿势被称为“滑雪者的姿势”。在生物力学上，它在维持适当的平衡方面是相当无效的。因此，患者应该被建议不要自发地以一个弯曲的姿势站或坐，即使它能减少疼痛。在患者休息静息位时应防止挛缩的发展，在仰卧位时，头部下应该有一个枕头，这个枕头应该尽可能小，可将腿悬吊在床边缘，使臀部伸长，防止髋关节屈曲挛缩。

编辑：刘育浩物理治疗师

审核：王仲毅物理治疗师

监制：赵仲和科主任主任医师

医院康复医学科

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