强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是一种常见的慢性进展性风湿性疾病，在我国人群中患病率约为0.3%。该病为中青年高发，常累及骶髂关节、脊柱关节及髋关节等中轴关节，患者早期可表现为肌腱附着点炎，晚期可导致关节强直。虽然病变关节周围软组织骨化是AS的病理特点，但在临床上仍可观察到大量AS患者合并骨质疏松或骨量减少。截至目前为止，AS导致骨量异常原因尚不明确。但骨量异常容易导致脊柱及股骨颈骨折，是中青年AS患者丧失工作、活动能力，以及生活质量下降的重要原因。因此，重视AS患者继发骨质疏松的诊治，对保护患者的劳动能力及生活质量有极大的意义。

AS合并骨质疏松或骨量减少的

诊断方法

AS合并骨质疏松或骨量减少尚未有明确的诊断标准及评估工具，目前仍参考世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）推荐的原发性骨质疏松或骨量减少诊断标准，但由于两者在性别、年龄及致病机制上均有较大差异，故寻求有效的诊断标准及评估工具成为目前研究的重点。

一、定量超声

定量超声检查可利用声波传导速度及振幅衰减检测骨矿含量，其操作较为简便及无创，且无辐射，成本低，适用于足跟、桡骨、胫骨和髌骨等软组织较少部位。但AS患者的骨质疏松多累及脊柱及髋关节等深部骨骼，故采用定量超声检查诊断AS患者的骨质疏松临床价值有限。Thomsen等的研究发现，与金标准的双能量X射线吸收法（DXA）相比，其错误率波动于0～12.4%。

二、DXA

DXA是利用2种不同能量的X射线穿过人体骨骼后的衰减和吸收差异，经计算机处理后得到骨骼中矿物质的含量。DXA辐射量低，成本较低，是WHO诊断骨质疏松的金标准。DXA主要测量部位是中轴骨，包括腰椎和股骨近端。DXA正位腰椎测量区包括椎体及其后方的附件结构，故其测量结果受腰椎退行性改变(如椎体和椎小关节的骨质增生硬化等)和腹主动脉钙化影响。

三、定量CT

定量CT是利用CT扫描骨骼，并与已知密度的羟基磷灰石模体进行比较，通过相应软件分析计算出体积骨密度（vBMD），其优势在于，可分别测量松质骨和皮质骨的密度，尚可测算骨微结构及相关骨力学参数，且不受周围组织的影响，可有效排除AS患者骨骼周围软组织骨化对BMD测定的影响，同时可检测各处骨骼的BMD。但定量CT检查对设备的要求较高，辐射量及价格相对偏高，尚未能在国内普及。

AS合并骨质疏松或骨量减少的

相关影响因素

一、疾病活动度评分

巴斯强直性脊柱炎病情活动指数(BASDAI)、巴斯强直性脊柱炎功能活动指数（BASFI）是国际认可的、应用最为广泛的评价AS活动的工具。其均由问卷形式构成，操作较为简易，无需特殊器械。考虑BASDAI、BASFI评分均由患者就躯体症状感受评分所计算而成，其主观色彩较重，干扰因素较多，故仍需寻找更合适的评估指标。

二、红细胞沉降率(ESR）和C反应蛋白

ESR和C反应蛋白（CRP）是临床上最常用的急性反应时相产物，普遍用于反映AS患者炎症活动的强弱。亦有报道，AS患者的骨形成与炎症活动密切相关，且两者较为普及，检测费用低廉。但是，CRP和ESR在评估AS合并骨质疏松/骨量减少方面的特异性尚不足。

三、平均血小板体积

平均血小板体积(MPV)是近年来新发现的可以反映风湿性疾病患者机体炎症活动程度的指标，且因其为血常规检测中的一个组成部分，没有任何附加成本。Kisacik等的研究发现，与健康对照组相比，AS患者的平均血小板体积[（7.37±1.09）fL]显著降低，而经治疗后则明显升高[（8.51±0.75）fL]，且与BASDAI评分呈负相关。但因各项研究纳入数据量均较少，仍需进一步明确AS患者的BMD与平均血小板体积间是否有统计学相关性。

四、年龄和病程

对于AS患者的年龄及病程与其BMD间的关系，目前尚有较大争议。Vivek等发现，AS患者腰椎及股骨近端的BMD与年龄相关，但却未发现其与病程间有相关性。Sayed等统计了44例AS患者的BMD与病程及年龄间的关系，结果发现其间均无统计学相关性。如先前所述，考虑年龄和病程可能干扰BMD检测的精确度，故上述矛盾的研究结果仍需进一步行更详尽的实验设计和分组予以明确。

AS合并骨质疏松或骨量减少的治疗

一、非药物治疗

理论上，适当的运动可改善骨密度、维持骨结构，降低跌倒和发生脆性骨折的风险。但目前未有研究分析过体育运动是否能改善AS患者的BMD，也未有相关指南推荐具体的运动方式及时间。有学者推荐，每日至少进行30min的低负重、平衡和步态运动，可能较为有效。部分物理治疗如脉冲电磁场、紫外线等可增加骨量，但目前尚缺乏关于理疗与AS患者BMD间相关性的研究。

二、钙剂和维生素D

钙剂和维生素D具有调节骨代谢的重要作用，维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化，维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松。两者的价格低廉，且安全性好，维生素D相关受体多态性在我国汉族AS患者与正常人中亦有明显不同，甚至可能与发病原因相关。但Hinze等分析了多个研究后发现，额外补充维生素D并不能改善AS患者的BMD及骨折风险。考虑到钙剂和维生素D是骨质疏松治疗的基石药物，目前临床上仍推荐AS继发骨质疏松患者每日补充常规需要量的钙剂和维生素D。

三、双膦酸盐

双膦酸盐制剂是一类强效的破骨细胞抑制剂，种类较多，在绝经后骨质疏松治疗中应用较为广泛，但在AS继发骨质疏松中研究较少。目前仍无证据表明，双膦酸盐制剂对AS继发骨质疏松有效，但由于治疗时间短，研究样本少，且根据药典双膦酸盐更加适合成年人和老年人，其疗效及安全性尚待进一步验证。

四、抗AS治疗

1.非甾体抗炎药和传统抗风湿病情药

非甾体抗炎药和传统抗风湿病情药仍是目前治疗AS的常用药物，但关于其对BMD影响的研究较少。Kang等随访了40例应用非甾体抗炎药及传统抗风湿病情药（柳氮磺吡啶或甲氨蝶呤）进行治疗的AS患者，发现其腰椎BMD有所升高，且差异有统计学意义[（1.17±0.15）g/cm2比（1.20±0.16）g/cm2，P=0.01），考虑与炎症控制后骨质吸收被抑制有关。

2.生物制剂

部分炎性细胞因子如肿瘤坏死因子、白细胞介素-17、白细胞介素-22、白细胞介素-23均与骨代谢相关。因此，生物制剂或许能成为治疗AS合并骨质疏松/骨量减少的新型药物。肿瘤坏死因子α抑制剂是目前治疗AS的新型药物。目前研究已明确，其是AS重要的致病因子，且可刺激破骨细胞介导的骨质吸收，因此从理论上来说，抑制肿瘤坏死因子α可阻断AS导致的骨吸收。在AS患者中，目前发现白细胞介素-17可导致关节炎症，并诱导破骨细胞分化，故苏金单抗可同时控制两者发展，但目前尚无明确的临床研究予以证实。

总之，AS患者继发骨质疏松或骨量减少的比例较高，且骨质疏松与骨折间有密切的相关性。可采用多种方法对AS骨质疏松进行检测，但几种方法各有优劣，对于AS患者推荐行定量超声或腰椎侧位和股骨DXA。目前发现，骨质疏松与疾病活动评分、炎症指标、血小板体积等可能相关，但仍缺乏大规模研究的验证。目前国际尚无标准治疗方案，钙剂及维生素D、双膦酸盐制剂均未见有明显疗效，而据报道，肿瘤坏死因子α抑制剂可有效提高AS患者的BMD，但并不能降低发生骨折的风险。由于AS合并骨质疏松或骨量减少的较高的发病率及骨折所带来的严重后果，临床工作中仍应给予这类AS患者足够的