编啊辑：刘是侃北京中医院

结核病是人类认识最早、最常见的传染病之一。结核分枝杆菌可以通过飞沫传播引起肺结核，也可以通过血液或淋巴系统侵犯人体其它器官，引起肺部以外的结核病，即肺外结核。骨关节结核是最常见的肺外结核，其中脊柱结核占所有骨关节结核的50%，主要侵犯身体负重较大、活动较多的关节，以胸椎最为常见（40%~50%），腰椎次之（35%~45%）。

脊柱结核发病的早期阶段与脊柱化脓性感染相似，可以通过血液传播或病灶直接扩散所致。除了与脊柱相关的临床症状外，还有复杂的原发灶的结核症状。又由于其发病缓慢、病程较长，早期症状及体征不特异，晚期又会导致一系列的并发症，因此症状表现极为多样化。脊柱结核诊断的金标准主要包括临床表现、实验室检查、影像学检查和病理诊断四个方面。缺乏其中任何一方面的检查均可为确诊带来一定的困难。临床症状、体征和实验室检查作为临床定性诊断时只能起辅助作用，病理诊断才是作为临床定性诊断的主要方法，而影像学检查主要应用于判断病灶的部位、性质、侵犯程度等，并为选择手术方式提供依据。

脊柱结核可有全身症状和局部症状。全身症状表现为结核毒血症状（午后低热、乏力、盗汗、食欲下降等），但往往由于病程较长，结核感染中毒的病史容易被医生疏忽和遗漏，且相当一部分患者亦无明显感染中毒表现。局部症状表现为腰背部疼痛和活动受限，这种症状通常较早即可出现，且病程较长，但疼痛常常较轻，多在劳累后加重，休息后可缓解。因此早期由于症状较轻就诊时常易被忽视。随着病情进展，脊柱结核的中晚期表现主要是寒性脓肿、神经损害及脊柱畸形。

诊断脊柱结核常见的实验室检查有红细胞沉降率（ESR），结核菌素试验（PPD），细菌培养、痰涂片、痰找结核分枝杆菌，结核抗原及抗体检测，但敏感度和特异度均一般。近些年出现的分子鉴定（PCR），提高了结核分枝杆菌诊断的准确率，但易受标本污染的影响且费用较高。影像学检查方面，X线检查是诊断脊柱结核不可缺少的一项手段，可用来确定结核病灶部位、侵犯范围、有无死骨及脓肿等一般情况，但对于早期病变的诊断作用有限。CT检查对于骨质破坏、骨膜反应、椎体塌陷和周围脓肿的检查优于X线片，能较早发现骨骼的细微改变。MRI检查亦是不可缺少的常规影像学检查（图1），可用来评估有无椎间隙感染及骨髓炎发生，能有效评价软组织侵犯范围、结核病灶范围及神经压迫情况，且在早期诊断敏感性方面要优于其他影像学检查。此外，还有超声检查、放射性核素骨扫描检查等辅助诊断的检查手段。

图1脊柱结核MRI检查的特点

易误诊为脊柱结核的5大病变

1、化脓性脊柱炎（pyogenicspondylitis）

分为化脓性骨髓炎和化脓性椎间隙炎。多发生于成人，化脓性椎间隙炎既往多有外伤史或脊椎手术病史。病变多好发于腰椎，进展很快，其次为胸椎，颈椎发病少。临床表现为发病急、病程短、症状重，高热和疼痛等感染中毒症状明显。受累的椎体及椎旁脓肿范围均小于脊柱结核。但也可形成腰大肌脓肿、咽后壁脓肿及骶骨脓肿等椎旁脓肿。血培养多可培养出金黄色葡萄球菌。X线早期可无异常发现，但一旦出现病变进展较快。CT和MRI可见信号较均匀的椎旁脓肿及椎体内破坏（图2），T2WI椎体信号较脊柱结核高。增强MRI可见较厚的脓肿壁环状强化及边界不清的椎旁异常信号，而脊柱结核则表现为较薄的脓肿壁环状强化以及光滑和边界清楚的椎旁异常信号。

图2腰椎化脓性脊柱炎MRI影像TIWI、T2WI和增强TIWI示L5-S1椎体水平以终板为中心骨质侵蚀破坏及明显弥漫性强化，椎间盘边缘不规则，相应椎间隙变窄

2、布鲁氏菌性脊柱炎（Brucellarspondylitis）

此病是由布鲁氏菌引起的人兽共患病，是一种较少见的脊柱炎。多有牛羊接触史，对于牧区的腰背痛患者应考虑本病。病变多位于腰椎，其次为胸椎，以椎间盘炎症表现为主。通常无椎体破坏，椎旁脓肿少见。典型表现为腰背部疼痛、午后高热大汗、椎间隙及椎体感染症状。发热常发生于午后至午夜前，体温在38.5℃以上，持续1－3小时后可自行缓解，热退后伴有全身大汗，呈波状热表现。血培养可培养出布氏杆菌，布鲁菌凝集试验阳性。X线以骨硬化和椎间隙变窄为主为主。CT可见骨小梁粗大紊乱，结构不清，破坏灶边缘有不同程度的骨硬化、棘间和前纵韧带钙化，严重时可见骨桥形成。MRI可见椎体呈不均匀信号（图3），椎旁有时可见脓肿，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，当骨破坏明显时，压脂像可见椎体、间盘、附件及椎管内呈不均匀高信号以及相应平面的脊髓受压。

图3腰椎布氏杆菌脊柱炎L3及L4椎体内T2WI呈高-低信号，T1WI呈低信号，L3及L4椎体前缘见条索样异常信号影

3、椎体终板骨软骨炎（end-plateosteochondritis）

是一种发生于软骨的无菌性炎症。受累椎体常为腰椎，其次为颈椎，与局部活动和负重有关。临床表现以局部疼痛、活动受限为主，严重时可伴有肢体放射痛、麻木等症状，而无体温变化及血象和血沉异常，易误诊为转移瘤、感染或结核。典型者通过MRI易做出诊断（Modic分型）。影像学主要表现为血管化及无菌性骨髓水肿，随后出现终板增厚、脂肪化或骨硬化，可见Schmorl结节，无椎旁脓肿或其他改变。

4、脊柱肿瘤（spinaltumor）

包括原发性良恶性脊柱肿瘤、脊柱转移瘤、淋巴瘤等，以脊柱转移瘤为主。多见于老年人，转移瘤常伴有基础癌症。临床表现为疼痛逐渐加重并伴有脊柱病理性压缩骨折。X线可见椎体后缘、椎弓根及横突的破坏，而椎间隙一般无破坏或狭窄，一般椎旁软组织影多较浅，上下范围较局限，边界较清晰，两侧多不对称，与破坏的椎体病灶密度相近。MRI可见病灶信号强度较均匀，T1WI呈稍低信号，T2WI呈等信号或稍高信号，累及多个椎体（图4），呈跳跃性骨质破坏，病灶边界多清晰。软组织影多为分叶状，增强可见病灶呈不规则强化，伴有“晕征”或“靶征”等转移瘤特点。

图4脊柱转移瘤的MRI及CT特点

5、腰椎间盘突出（lumbardischerniation）

是腰腿痛最常见的原因之一，可由椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经共同导致。主要因椎间盘退行性病变或外伤引起。临床表现为腰痛、坐骨神经痛及下肢麻木、肌力下降等，可伴有马尾神经受压症状，一般无全身症状。X线可见椎体边缘增生及椎间隙变窄等退行性改变，不伴有骨质的破坏。CT可显示椎体形态、椎管形态、黄韧带有无增厚、椎间盘对神经根有无压迫、髓核是否突出、椎间盘有无钙化等。MRI能准确地反映脊髓压迫程度。

小结

近年来，脊柱结核的患者数量在逐渐递增，但有多种脊柱疾病，特别是脊柱感染类疾病与之相似，故在作出诊断之前应仔细鉴别，结合临床，采用X线、CT及MRI结合相关化验检查，确切诊断是可能的。

随着医疗设备的更新、诊疗水平的提高以及脊柱外科医师对脊柱结核认识的逐渐加深，绝大多数患者可以通过应用单纯抗结核药物或抗结核药物联合手术获得治愈，其生存率也明显提高。

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