何晓瑾老师中药复方辨治强直性脊柱炎生物制剂干预失败案

作者简介

刘迎欣，南京中医药大学级针灸推拿学专业毕业生。师从何晓瑾老师，深受导师影响与教诲，愿传承岐黄之术，缓解患者病痛。

基本情况

患者李某，男，23岁，职员。

初诊时间：年6月21日主诉：腰背部僵硬疼痛半年，加重2月。

现病史：患者来诊时已确诊“强直性脊柱炎”，5医院行生物制剂治疗（安佰诺25mg皮下注射biw），病情未能缓解。刻下：患者腰背部僵硬疼痛，疼痛牵涉至双下肢，行走不利，弯腰困难，伴双足跟疼痛，疼痛难入眠，纳可，大便质干，2-3日一行，小便调，余（-）。

既往史：“强直性脊柱炎”病史，否认“高血压、糖尿病”等慢性病史。否认“乙肝”等传染病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查：双侧“4”字试验（+），骨盆按压试验（+），舌质暗红边有齿印，苔白腻，脉滑。

实验室检查：医院查HLA-B27（+）；骶髂关节CT示双侧骶髂关节炎（II级）。

诊断治疗

中医诊断：大偻（肾虚督亏，痰瘀痹阻证）西医诊断：强直性脊柱炎

治法：温肾强督，化痰逐瘀，通络止痛。方药：鹿角片（先煎）10g、桂枝10g、槲寄生15g、威灵仙20g、白芷12g、防风15g、独活15g、羌活10g、续断15g、骨碎补20g、鸡血藤30g、僵蚕10g、蜈蚣3g、桑枝20g、白芍10g、知母10g、牛膝15g、炙甘草6g*14剂，水煎服，1剂/天，早晚饭后半小时温服。

二诊：-07-05：腰背部疼痛程度较前稍减轻，大便溏薄，日行2-3次。舌质淡边有齿印，苔白稍腻，脉小滑。

方药：前方加砂仁（后下）6g、橘核10g、细辛3g*14剂，服法同前。

三诊：-07-19：患者诉药后双下肢微微汗出，腰背部疼痛已明显减轻，行走稍受限，大便质仍不成形，日行1次。舌质淡边有齿印，苔白稍腻，脉弦。方药：前方加炒薏苡仁30g*14剂，服法同前。

四诊：-08-07：患者腰背部疼痛基本消失，行动自如，大便正常。舌质淡红苔白稍腻，脉小滑。

方药：守方继进，巩固疗效。

随访至今，停药3年余，症情无反复，行动自如，已如常人。

按语

强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是一种慢性进展性自身免疫性疾病。其主要特征是中轴骨骼的慢性炎症和新骨的生成，炎症初发部位多为骶髂关节，进而累及整个脊柱，常导致进行性、不可逆的结构破坏，并可伴见眼葡萄膜炎、肺间质纤维化、炎性肠病及神经系统病变等关节外表现，后期可造成脊柱强直和关节畸形，对患者的机体功能和生活质量造成巨大影响[1]。西医常规药物治疗包括非甾体抗炎药（NSAIDs）及慢作用抗风湿药（DMARDs），使用后能有效缓解患者临床症状、改善患者生活质量，但对控制疾病进展尚不确定，且可能出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，以及肝肾功能损伤等副作用[2]；近年来，随着生物制剂在风湿病领域应用越来越广泛，生物制剂治疗也一度成为治疗AS的热门疗法，但其潜在机制和相互作用关系仍不清楚，需注意治疗过程中可能出现的不良反应[3-4]。据AS的临床表现，可归于祖国医学“大偻”、“痹证”范畴。中医药治疗AS具有独特优势。

本案患者系青年男性，何老师认为，该患者属先天禀赋不足，肾虚督亏，足少阴肾经贯脊主肾，督脉主一身之阳，循行身后正中，肾虚精髓不充，肝虚络脉失养，精血化生乏源，筋脉失其濡润，血行不通；加之后天风寒湿之邪乘虚入侵周身关节、肌肉，气血失畅，致络脉痹阻，不通则痛，故临床表现为腰背部僵硬疼痛，行走不利，弯腰、活动困难，结合患者舌苔、脉象，辨证当属肾虚督亏，痰瘀痹阻证。何老师以温肾强督，化痰逐瘀，通络止痛为治法拟方论治，方中鹿角片温补肝阳，益经养血；槲寄生、骨碎补、续断既可补益肝肾，又可强筋骨，调冲任；白芷、防风、羌活、独活、桑枝解表散寒，祛风胜湿止痛；鸡血藤补血活血，舒筋活络；牛膝既可通经活络，又可补益肝肾；砂仁、薏苡仁健脾化湿，温中行气；加入虫类药僵蚕、蜈蚣搜剔窜透，方能浊去凝开，使气通血和，经行络畅，深伏之邪得除；配合白芍、知母养阴柔肝，以防方中太过辛温伤阴。诸药合用，可振奋阳气，蒸腾肌腠，使表湿化汗，随风而出，风寒湿邪得以微汗而解，即取《金匮要略》“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”之义。何老师基于中医“整体观”、“辨证观”，从肝脾肾三脏论治，纵观全局，获得良效。

参考文献

[1]VorugantiA,BownessP.Newdevelopmentsinourunderstandingofankylosingspondylitispathogenesis[J].Immunology,,(2):94-.

[2]杨戈,陈雪,司英奎,等.强直性脊柱炎的研究进展[J].中国中医药现代远程教育,,9(24):-.

[3]徐水明,曾国兴,杨清媛,等.复发性多软骨炎合并强直性脊柱炎一例[J].新医学,,52(02):-.

[4]路玉娟.生物制剂在风湿免疫治疗中的应用价值[J].当代医学,,26(08):75-77.

何老师说

临床上对于传统药物治疗后病情未控制的AS患者常考虑应用生物制剂，一般首选肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi），包括英夫利昔单抗、阿达木单抗等。生物制剂的优势在于可以明显减轻患者的中轴关节的疼痛程度、降低炎症水平及改善关节功能，而且对外周关节、肌腱端炎亦有较好的疗效，长期使用甚至可减慢患者脊柱新骨的形成，延缓病程的进展，改善预后。但该类药物疗程较长，且可能存在注射点反应，使患者免疫力降低，机会感染增加，易合并呼吸道感染、结核、病毒性肝炎等。

本案AS患者开始选择生物制剂治疗，后因疗效不显，经熟人介绍来我处寻求中医药干预。我采用的仍然是中药复方辨证施治，经治后症状消失，随访3年未复发。我的体会是，中药复方在治疗AS等疑难杂病方面具有独特的优势，遣方用药贵在辨证论治，恰中病机，辨证结合辨病。

临床有效的中药复方值得我们研究，但任重而道远，关键还是研究方法的确立难度较大，希望我们中医人能与各相关专业的有志之士携手共同完成这一使命。

（以上图片均来自网络，侵删）

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