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泉州白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_8720504.html*仅供医学专业人士阅读参考一直困扰的问题，总算明白了！年8月28~31日，亚太风湿病联盟（APLAR）年会在日本京都隆重召开，来自中国香港大学的Lai-ShanTam教授给我们带来了《Axialpsoriaticarthritis-isitdifferentfromaxialspondyloarthritis?》相关讲题。讲座分为以下四个部分：1.什么是中轴型银屑病关节炎（axPsA）？2.axPsA与中轴型脊柱关节炎（axSpA）有哪些不同？3.如何治疗axPsA？4.总结什么是axPsA？在GRAPPA（PsoriasisandPsoriaticArthritis）年会上，GRAPPA小组磁共振成像工作组总结了银屑病关节炎（PsA）MRI评分系统的现状，并回顾了代表性患者的案例。 案例1 患者50岁女性，有20年炎性腰背痛（IBP）病史，对非甾体抗炎药（NSAID）治疗无反应。残障人士，拄着拐杖走路。左脚底有银屑病皮疹，表现为胸腰椎运动疼痛，查HLA-B27阳性，CRP25mg/L，骨盆X线片：正常。脊柱X线片提示退行性椎间盘病变。核磁提示：MRISLJ：无异常；MRI脊柱：大量MRI椎体角炎症和终板炎症；T1加权序列：大量椎体角和终板脂肪病变，无终板不规则表现和椎间盘高度丢失是特征表现。案例2 59岁女性，肩胛间疼痛3个月。银屑病皮疹分布在肘部和膝盖。CRP11.2mg/L，HLA-B27阴性，骨盆和脊柱X线片正常。骨盆MRI：正常。胸椎MRI：炎症主要集中在胸椎。从定义上看，axPsA的诊断也采取强直性脊柱炎（AS）的纽约标准：骶髂关节炎符合单侧2级以上骶髂关节病变，或者双侧1级以上骶髂关节放射学特征性改变或出现IBP。目前axPsA的诊断也沿用了ASAS的SpA分类标准。但目前对axPsA的定义尚有许多争议。axPsA与银屑病（PsO）构成一个独特的临床类别。在影像学方面，axSpA表现为骶髂关节炎，35%的axPsA表现为无骶髂关节炎的孤立性脊柱炎。在临床表现方面：仅有23%-43%的axPsA患者HLA-B27阳性。ASAS分类标准为SpA患者在45岁之前出现慢性IBP，但相当一部分PsA患者中可能不是这种情况。 ▌axPsA的患病率加拿大多伦多名PsA患者接受了放射学评估，根据放射学mNY标准，名（36.6%）患者是axPsA；victoria等人研究了PsA患者的骶髂关节炎患病率，一共纳入名PsA患者，根据骨盆X线片和MRI结果，只有57.1%患者骶髂关节炎阳性，27.3%无放射性骶髂关节炎患者报告有IBP的病史。▌Calin标准判断IBP的一致性最高为了确定风湿病学家判断的PsA患者IBP与定义IBP的标准之间的一致性，以及IBP在识别PsA中轴受累方面的预测价值，一项关于PsAIBP标准的患病率、特征和临床表现的前瞻性研究使用了kappa系数调查风湿病学家对IBP判断与IBP标准（Calin、Rudwaleit和国际脊柱关节炎协会评估）之间的一致性。研究纳入例患者（52%为男性，平均年龄46.6岁确诊PsA）。96例（56.13%）患者存在慢性背痛（CBP），65例（38.01%）患者存在IBP，54例（32%）患者有脊柱放射性改变的证据。IBP的判断与IBPCalin标准之间的一致性最高（0.70）。在Rudwaleit标准中，存在放射轴位受累的阳性似然比最高（2.17）。除了背痛患者有较高的BASIDS指数和较低的HLA-B38携带率之外，有或无背痛的axPsA患者之间无差异。▌AS诊断标准并不适合axPsA面对PsA中轴受累的情况，使用AS诊断标准可能并不合适。仅有小部分axPsA患者存在IBP，不到三分之一的患者有脊柱放射性改变的证据，IBP/X线或MRI评估骶髂关节改变可能无法作为axPsA中轴受累的“金标准”。我们为AS制定的标准可能无法很好地识别PsA患者的中轴性病变。PsA患者需要更具针对性的影像学检查以确定中轴病。▌传统IBP标准诊断PsA患者的敏感性低为了研究传统IBP标准诊断PsA患者的敏感性，研究入组了例PsA患者，共27%（/）被专科医生诊断为axPsA。所有axPsA患者都有放射性骶髂关节炎，并且有CBP病史或既往史。axPsA患者的平均年龄为51±10岁，53%为男性。在确诊为axPsA的患者中，我们发现无论是否存在CBP，无论背痛的特征如何，其敏感性和特异性都非常低（分别为68%和60%）。有趣的是，在已诊断的axPsA中，IBP标准的敏感性较差，但特异性相当好（敏感性和特异性分别为59%和84%）。此外，研究还回顾了活动性axPsA患者的CBP和IBP表现。CBP有%的敏感性，但是特异性只有66%；然而，满足IBP标准预测活动性axPsA的准确度显著改善（敏感性和特异性分别为82%和88%）。图1：CBP和IBP诊断axPsA的敏感性和特异性axPsA与axSpA有哪些不同？ ▌axPsA和AS的患病率、临床和影像学差异一项前瞻性单中心，横断面，观察性研究比较SpA中的axPsA和AS的患病率、临床和影像学差异。共招募例PsA和AS病例（按照1:1比例）。根据其放射学中轴病变和银屑病病史重新分为三组：例axPsA、例仅外周受累的PsA（pPsA）和例AS患者（无银屑病）。25.42%（30/）的axPsA患者表现为无症状的中轴病变。PsA病例中仅23.88%（48/）符合改良的AS纽约标准，仅24.38%（49/）符合PsA分类标准。7.09%（9/）的pPsA、39.83%（47/）的axPsA和89.17%（/）的AS患者中HLA-B*27等位基因（主要是HLA-B*27）阳性。与axPsA病例相比，HLA-B*27在AS中的阳性率更高，在pPsA中的阳性率更低。axPsA和AS的疾病活动性和致残性具有可比性。axPsA患者中有相当一部分患有脊柱炎，但没有骶髂关节炎（39/；33.05%）。相比axPsA，骶髂关节完全强直和骨桥形成更常出现在AS中。AS患者的轴位影像学病变比axPsA更严重。在例axPsA病例中，45/（38.14%）有骶髂关节炎伴脊柱炎，39/（33.05%）仅有脊柱炎无骶髂关节炎，34/（28.81%）有骶髂关节炎无脊柱炎。大多数仅有脊柱炎无骶髂关节炎的axPsA患者有背痛症状（22/39，56.41%），尽管与伴有骶髂关节炎的axPsA患者相比，其症状发生率较低（66/79，83.54%）。另一个相似的研究入组了名AS患者，其中91人患有PsO，人无PsO；对照组入组名PsO患者，其中例axPsA患者、例pPsA患者。下表描述了这些群体的基线人口统计学和遗传特征。AS患者相对PsA患者确诊年龄更小。与PsA患者相比，AS男性较多，HLA-B*27阳性更常见。表1：四组患者的基线人口统计和遗传特征AS和PsA患者的临床特征如下：无论是否伴有中轴病变，PsA患者的炎症活动更为明显，关节受损风险更高。而AS患者更容易出现背痛，有更高的BASMI活动指数。附着点炎最常见于pPsA组；仅在PsA组中诊断出手足炎，虹膜炎在临床上并不常见，但更可能发生在AS患者中。更多的AS患者开始接受生物治疗，而更多PsA患者接受常规DMARD治疗。表2：AS和PsA患者的临床特征▌axSpA和axPsA患者对bDMARDs的临床反应相似一项单中心观察性研究比较axSpA和axPsA患者临床特征和对bDMARDs的治疗反应。共纳入例患者，例（81.5%）axSpA和65例（18.5%）axPsA患者。除了HLA-B27阳性与axSpA相关，外周表现与axPsA相关外，两种疾病的基线特征没有显著差异。在bDMARDs治疗6个月和12个月后，axSpA和axPsA患者达到ID/LDA[注：疾病无活动（ID）,低疾病活动度（LDA）]的比例具有可比性：53%vs58%。在axSpA和axPsA中，男性似乎与达到LDA相关。总的来说，在临床实践中，axSpA和axPsA患者表现出许多相似之处，包括对bDMARDs的临床反应。男性可能是两种疾病治疗反应更好的预测因子。图2：axSpA和axPsA患者对bDMARDs的临床反应▌胸椎是PsA患者最常见的脊柱炎部位一项为期24周的前瞻性观察研究研究了阿达木单抗对日本PsA患者轴位表现的影响。该研究使用MRI评估了PsA患者的轴位受累情况。患者使用阿达木单抗治疗24周。在基线期和治疗24周时均进行MRI检查。本研究包括37例PsA患者，在91%（n=31）的PsA患者中，至少有一个部位观察到脊柱炎阳性。颈椎、胸椎和腰椎的关节炎部位分别为48、67和53个。所有患者均经MRI确诊为骶髂关节炎≥1级，28名患者（82%）至少一个骶髂区域的骶髂关节炎分级≥2级。右侧骶髂关节炎的严重程度高于左侧。在34例PsA患者中，胸椎是最常见的脊柱炎部位。此外，24周的阿达木单抗治疗可改善脊柱炎的平均数量和骶髂关节炎的平均分级。如何治疗axPsA？ ▌乌司奴单抗在axPsA患者（TNFi初治）中的应用IL-12/23抑制剂乌司奴单抗（ustekinumab）在患有周围性关节炎的PsA获得了良好疗效，研究者根据前期2个Ⅲ期研究（PSUMIT-1和2），分析了乌司奴单抗对axPsA的疗效。总的来说，乌司奴单抗治疗组患者的颈/背/髋痛后的临床缓解程度（1.99vs-0.18）和mBASDAI指数（2.09vs-0.59）在第24周的平均变化均大于安慰剂治疗组患者。与HLA-B27阴性患者相比，HLA-B27阳性患者在颈/背/髋关节疼痛和疲劳方面的改善程度更大。与安慰剂组相比，乌司奴单抗组在第24周时有更大比例的患者获得ASDAS临床改善。▌Guselkumab对PsA治疗可期白细胞介素-23（IL-23）/T-helper17途径与PsA的发病机制有关，而Guselkumab是一种特异性结合IL-23p19亚单位的IL-23抑制剂。一项研究旨在评估Guselkumab对PsA患者的治疗效应。患者被随机（1:1:1）分为以下3组：为每4周皮下注射Guselkumabmg组；第0周、第4周，然后每8周注射一次Guselkumabmg组及或安慰剂组。研究表明，与安慰剂组相比，Guselkumab组每4周和每8周给药的患者在第24周BASDAI相关终点改善的比例更高，在未接受生物制剂治疗的活动性PsA患者中是有效的。提示Guselkumab对PsA有很好的治疗效果。图3：在第24周，相比PBO，GUS组Basdai相关终点的改善更好总结：总的来说，axSpA和axPsA是两种不同的疾病，不管从人口统计学、临床表现、影像学、遗传学，以及治疗反应方面。axSpA好发于男性，发病年龄较小。临床表现上，大多数患者具有IBP的特征，约15%-30%的患者外周受累。影像上，对称性骶髂关节炎，对称性韧带骨赘形成是典型表现，更容易出现腰椎小关节融合。基因方面，HLA-B27阳性患者比例较高（90%）。axPsA男性和女性的发病频率相似，发病年龄相对较大。IBP的发生率低于axSpA，大多数患者存在外周受累，也可能没有任何症状。影像学上颈椎受累更常见，颈椎小关节融合发生率更高，骶髂关节炎不严重，并且经常不对称，边缘骨赘与椎旁骨化少见，对称性骨赘少见。基因学上，只有14%-44%的患者HLA-B27阳性，更常见的是HLA-B08和HLA-B38阳性。IL-17抑制剂司库奇尤单抗、IL-23抑制剂古塞奇尤单抗以及IL-12/23抑制剂乌司奴单抗在axPsA的疗效数据分析方面效果更佳。表3：axSpA和axPsA在各个方面的比较总的来说，axPsA是一组异质性的疾病，其中轴病变不同于axSpA。除了遗传、临床和影像学差异外，axPsA对治疗的反应可能与axSpA不同。为应对疾病的发病机制的研究和治疗的需要，国际多学科合作确定一个新axPsA的分类模式势在必行。专家点评 在年之前，尚未出现中轴型SpA的概念，而是SpA的总称，它包括了AS和PsA等在内。在年，ASAS提出了新的“中轴型SpA”的分类标准，该标准包括了“放射学阴性的axSpA（nr-axial-SpA）”和“AS”，给未达到AS阶段的病情处于早期阶段的患者一个相对明确的分类诊断，在后续的药物临床试验中，适应证也纳入了“放射学阴性的axSpA”，给临床提供了诊治依据。研究中，对axPsA的诊断进行了定义，也参照AS的纽约标准：骶髂关节炎符合单侧2级以上骶髂关节病变，或者双侧1级以上骶髂关节放射学特征性改变或出现IBP。 本内容中，比较PsA与AS、axSpA与axPsA之间的区别，结果两两之间都是存在一定的差异。如： （a）骶髂关节炎阳性率：PsA＜AS，axPsA＜axSpA； （b）HLA-B27阳性比例：PsA＜AS，axPsA＜axSpA； （c）IBP：PsA＜AS，axPsA＜axSpA。 本文中提到的研究，还比较了AS和PsA患者的临床特征的区别： （1）无论是否伴有中轴病变，PsA患者的炎症活动更为明显，关节受损风险更高。 （2）axPsA更常有附着点炎，而AS更容易有虹膜炎，研究还发现目前更多的AS患者接受生物治疗，而PsA患者接受常规的DMARD治疗。 （3）axPsA影像学上颈椎受累更常见，颈椎小关节融合发生率更高，且基因学上，只有14%-44%的患者HLA-B27阳性，更常见的是HLA-B08和HLA-B38阳性，与axSpA还是有一定的区别。 （4）IL-17抑制剂司库奇尤单抗、IL-23抑制剂古塞奇尤单抗以及IL-12/23抑制剂乌司奴单抗在axPsA的疗效数据分析方面效果更佳。 在临床中，我们对于PsAAS、axPsAaxSpA均需要认识到它们之间存在一定的差异，在临床诊治中，要进行一定恰当的判断，选择更适合患者的方案。 专家简介林智明主任医师医院风湿免疫科主任医师 中国医师协会风湿免疫科医师分会副主任委员中华医学会风湿病学分会青年委员会委员亚太医学生物免疫学会风湿免疫学分会委员会常务委员国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心中国风湿免疫病相关生殖与妊娠研究委员会委员海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会委员广东省自然科学杰出青年基金获得者广东省特支人才计划青年拔尖人才广东省卫计委的杰出青年医学人才广州市科创委的“珠江新星”人才参考文献：[1]Maksymowychetal.JRhuematolFeb15;jrheum.676[2]XenofonBarallakosetal.AnnrheumDis:80:-[3]AnnRheumDisMonth8Vol0No0[4]YapKS,etal.AnnRheumDis8;0:1–5.doi:10./annrheumdis-8-[5]JadonDR,etal.AnnRheumDis6;0:1–7.doi:10./annrheumdis-6-RHEUMATOLOGY.doi:10.3/rheumatology/kez[6]TherAdvMusculoskelDis,Vol.12:1–8DOI:0./XRheumatology;00:1–10doi:10.3/rheumatology/keaa本文来源：医学界风湿免疫频道 本文作者：姚小燕 本文审核+点评：林智明主任医师医院 责任编辑：卡带 版权申明本文原创欢迎转发朋友圈-End-医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料（如有）的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇 |
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强直性脊柱炎和中轴型银屑病关节炎傻傻分不
时间:2022-7-2来源:本站原创作者:佚名
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